MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

El catéter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una herramienta fundamental para la monitorización hemodinámica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) durante los últimos 40 años. Durante este período de tiempo, el CAP ha sido ampliamente usado en pacientes críticos para el diagnóstico y como guía del tratamiento, ayudando a los clínicos a entender la fisiopatología de muchos procesos hemodinámicos. Sin embargo, en los últimos anos la utilidad del CAP ha sido sometida a un intenso debate, debido fundamentalmente a la publicación de trabajos en los que su utilización no se asociaba a un beneficio en la supervivencia. De hecho, en varios de estos estudios su uso se asociaba a mayor mortalidad. Paralelamente, los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevas técnicas menos invasivas para la monitorización cardiovascular, reforzando la idea de que el uso sistemático del CAP podía haber llegado a su fin. A pesar de la controversia creada, no cabe duda de que mediante el CAP se pueden obtener variables hemodinámicas únicas, valiosas y útiles en la guía de la reanimación del paciente en estado crítico.

A lo largo de los últimos años se han estudiado nuevos métodos que han llegado a reemplazar el uso del CAP para la determinación del gasto cardíaco (GC). Estas nuevas tecnologías varían ampliamente entre ellas, de muy invasivas a menos invasivas y hasta no invasivas, de intermitentes a continuas, y cada una de ellas con sus principios básicos, métodos y costes. Algunas proporcionan índices dinámicos de respuesta a los fluidos, que están siendo considerados como mejores predictores de respuesta al aporte de volumen, otras permiten valorar variables de precarga volumétrica y otras aportan medidas continuas de la saturación venosa central. Todas estas variables, junto con el GC, están destinadas a mejorar la monitorización hemodinámica de los pacientes críticos. Hasta el momento, ninguna de ellas cumple todas las características necesarias para ser considerada como excelente: no invasiva, continua, fiable, reproducible, cómoda tanto para el paciente como para el profesional, exacta y con los mínimos efectos secundarios. Por lo tanto, la utilización de cada una de ellas va a depender fundamentalmente de su disponibilidad y de los conocimientos o aptitudes del profesional. Todas estas técnicas han sido valoradas y validadas mediante la comparación de sus resultados con el considerado gold standard, que aún a día de hoy sigue siendo la termodilución intermitente de la arteria pulmonar. Esta puesta al día pretende dar a los clínicos una visión de los parámetros hemodinámicos que aportan los distintos métodos disponibles, considerando que es fundamental comprender tanto su potencial utilidad clínica como sus limitaciones para un uso eficaz de la información que proporcionan.

Catéter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz 

Introducido en 1970 por J.C. Swan y W. Ganz. Se canaliza a través de una vena de gran calibre que a través del corazón derecho se introduce en la arteria pulmonar y deja alojado su extremo distal en una ramificación de esta arteria. El CAP nos proporciona información sobre 3 categorías de variables diferentes: medidas de flujo sanguíneo (GC), presiones intravasculares intratorácicas y parámetros oximétricos.

Mediciones del flujo sanguíneo 

La medición del GC mediante este catéter se basa en la termodilución transcardíaca. Tras inyectar un volumen de líquido con una temperatura inferior a la sanguínea, el termistor detecta los cambios de temperatura a lo largo del tiempo, registrándose en forma de curva. El área bajo la curva registrada es el volumen minuto. Los detalles sobre la medición del GC, así como sus limitaciones técnicas (insuficiencia tricuspídea, etc.), se han desarrollado ampliamente en entregas previas de la "Puesta al día en monitorización hemodinámica".

Medición de presiones intravasculares intratorácicas

El CAP, debidamente posicionado, permite obtener presiones de 3 localizaciones diferentes: la aurícula derecha (presión venosa central, o PVC), la arteria pulmonar (PAP) y las venas pulmonares (también llamada presión de cuña, de oclusión o PAPO). Originariamente, el CAP se desarrolló
para permitir la medición de la PAPO, que corresponde a la presión venosa pulmonar distal al lecho capilar pulmonar, y que representa una estimación aproximada de la presión de la aurícula izquierda (PAI). De hecho, aún hoy, la PAPO sigue siendo la mejor estimación a pie de cama de la presión
venosa pulmonar de cara a evaluar tanto las resistencias pulmonares como la precarga del ventrículo izquierdo.

Para este uso, la PAPO no tiene una alternativa práctica. Recientemente, se han propuesto una serie de mediciones del flujo venoso pulmonar por ecocardiografía Doppler para la estimación de la PAPO14, aunque las variables obtenidas mediante Doppler derivadas del flujo transmitral (TMF) y
venoso pulmonar (PVF) son poco exactas, consumen tiempo, no se pueden obtener en todos los pacientes, y requieren un alto grado de experiencia, más allá de los principios básicos de cocardiografía. Pese a ello, en los últimos años se han desarrollado nuevos parámetros obtenidos con Doppler tisular que añaden  más exactitud a la técnica. De todas formas, la utilidad de la PAPO en el paciente crítico necesita ser redefinida. Se ha demostrado, de forma reiterada y consistente, que la PAPO tiene bajo valor predictivo en la evaluación de la respuesta al volumen. Por lo cual, no
se recomienda que el clínico utilice los valores absolutos de PAPO a pie de cama para predecir la respuesta a la administración de líquidos. En este aspecto, las variables obtenidas del análisis de la curva de presión arterial durante la ventilación con presión positiva, como la variación de la
presión de pulso o la variación del volumen sistólico, predicen la respuesta a volumen de forma mucho más fiable.

Sin embrago, las mediciones de la PAPO siguen siendo de gran ayuda en el diagnóstico del origen de la hipertensión pulmonar, y en la diferenciación entre edema pulmonar primario (no cardiogénico) y secundario (cardiogénico).

Saturación venosa mixta y otras variables oximétricas

La saturación de oxígeno a nivel de arteria pulmonar distal o saturación venosa mezclada o mixta (SvO2) es probablemente el mejor indicador aislado de la adecuación del transporte global de oxígeno (DO2), puesto que representa la cantidad de oxígeno que queda en la circulación sistémica después de su paso por los tejidos. Se ha propuesto el uso de la saturación venosa central de O2 (SvcO2) como un método sencillo, en sustitución de la SvO2, para evaluar la idoneidad de la perfusión global en varios escenarios clínicos. Sin embargo, el hecho de que la SvcO2 sea reflejo de
la SvO2 ha sido muy discutido, especialmente en el paciente crítico. Además, con los valores obtenidos de GC y SvO2, junto con los valores arteriales de oxigenación, se puede calcular el transporte y el consumo global de oxígeno (DO2 y VO2, respectivamente), así como el shunt oximétrico pulmonar y el cálculo del gradiente oximétrico en la rotura aguda del tabique interventricular.

Ventajas e inconvenientes

El CAP parece ideal para identificar y monitorizar los diferentes patrones de shock circulatorio (hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo), con la obtención de los componentes principales de cualquier patrón: GC, PAPO y oximetría. Usando estas 3 medidas, asociadas a medidas directas de presión arterial media, permiten definir la etiología del shock, así como monitorizar la respuesta al tratamiento. Basado en estos argumentos, el CAP ha sido una de las piedras angulares para el manejo del paciente en nuestras UCI, utilizándose como sistema sistemático de monitorización. Sin embargo, sus datos han sido ignorados o simplemente usados para definir la estabilidad del paciente. Este uso poco específico e indiscriminado podría ser responsable, al menos en parte, de la falta de eficacia, en cuanto a la supervivencia, apuntada en diferentes trabajos.
Otro factor contribuyente lo hallamos en la comprobación repetida del escaso conocimiento de los clínicos en la interpretación de la información obtenida mediante el CAP, como en el análisis de la morfología de la onda de PAPO y la falta de correcta comprensión de las variables fisiológicas obtenidas para su traslado al contexto clínico. Obviamente, ningún sistema de monitorización hemodinámica será capaz de mejorar el pronóstico del paciente, excepto si la información obtenida mediante dicho sistema se asocia a la elección de un tratamiento que sí pueda mejorar la supervivencia del paciente.Frente a lo que se acaba de exponer, varios estudios han demostrado que el uso del CAP en el tratamiento dirigido por objetivos mejora el pronóstico de los pacientes tratados.
Cuando las estrategias de resucitación han sido dirigidas por variables hemodinámicas derivadas del CAP, como el DO2, el índice cardíaco (IC), o la SvO2, se han conseguido reducciones significativas en la estancia hospitalaria, así como una mayor supervivencia. Por lo tanto, parece que el
CAP es, de hecho, una herramienta útil, capaz de mejorar la supervivencia cuando se asocia a un algoritmo de tratamiento con objetivos fisiológicos específicos y se utiliza en los pacientes adecuados. No ha mostrado beneficio cuando se ha utilizado en poblaciones de bajo riesgo quirúrgico, o cuando se ha utilizado para guiar la reanimación en fases tardías de la enfermedad, una vez que el daño orgánico ya se ha desarrollado. Tampoco ha demostrado efecto beneficioso,
cuando se han comparado estrategias de manejo del aporte de volumen dirigidas por PAPO frente a PVC, como en el  reciente estudio FACCT7, puesto que ninguna de las 2 variables usadas son medidas fiables de precarga o de respuesta a volumen. Además del debate en lo referente al pronóstico de los pacientes, se ha hecho hincapié en las complicaciones potenciales del CAP para reforzar los argumentos en contra de su uso. Evidentemente, como cualquier técnica invasiva, no está exenta de riesgos y complicaciones. Numerosos estudios han demostrado que las complicaciones locales derivadas de la inserción del PAC no difieren de las derivadas de la inserción de cualquier otro catéter venoso central. Sin embargo, sí se ha asociado a un incremento en el riesgo de infecciones (incidencia de bacteriemia del 0,7-1,3%) y a fenómenos trombóticos durante su uso prolongado (> 48 h), así como a un aumento del riesgo de arritmias durante su inserción (aunque con mínima incidencia de arritmias graves, y sin repercusión en el pronóstico). De todo esto se puede deducir que la asociación de CAP y mejoría o no del pronóstico va a depender de cómo, cuándo, dónde y en qué tipo de pacientes se utilice.

Métodos mínimamente invasivos

Análisis del contorno de pulso arterial
El funcionamiento de estas técnicas requieren la inserción de un catéter arterial (por lo general en una arteria periférica como la radial o en la arteria femoral) que se conecta a un transductor de presión. Este conjunto de técnicas se basan en el principio que la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica) es proporcional al volumen sistólico e inversamente proporcional a la distensibilidad aórtica. En la transformación a gasto cardíaco existen más de diez algoritmos diferentes, siendo estos algoritmos complejos y basados en varios modelos matemáticos. Además, las técnicas que utilizan el contorno de pulso arterial se diferencian según la periodicidad y el tipo de calibración (ya que algunas necesitan calibración manual, mientras que otros no precisan calibración externa), la localización de la canulación arterial, los parámetros analizados y la exactitud con la que determinan el gasto cardíaco. La primera técnica comercializada fue el PiCCO® en 1997 (Pulsion,
Munich, Alemania) que utilizó la termodilución transpulmonar para su calibración y utilizando un catéter en la arteria femoral. Posteriormente, se autorizó la comercialización de otras técnicas como el LiDCO (LiDCO Ltd., Cambridge, Inglaterra), en el año 2002 y en el 2004, FloTrac-Vigileo, (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) (17). La calibración de las técnicas PiCCO y LiDCO se realizan mediante termodilución y litio, respectivamente. En cuanto a los modelos matemáticos de los sistemas de contorno de pulso: el FloTrac-Vigileo (Edwards Lifesciences) aplica un modelo
empírico basado en la presión del pulso y el tono vascular. El PiCCO (pulsión) emplea un área de medición modelo Windkessel bajo la curva de presión. El LiDCO utiliza un enfoque similar al PiCCO, pero utiliza la raíz cuadrada media (RMS), procedente de la curva de presión. El PRAMMostCare (Vytech) calcula el área bajo pulsátil tanto la presión sistólica y diastólica curvas.

Termodilución transpulmonar
La técnica PiCCO (PiCCO system; Pulsion Medical Systems AG, Munich, Alemania), utiliza la termodilución transpulmonar y requiere de un catéter venoso central con un sensor capaz de medir la temperatura de la solución inyectada y un catéter femoral que mide la presión arterial y los cambios
de temperatura de la sangre. El volumen de suero inyectado depende del peso corporal del paciente. Esta técnica utiliza la ecuación de StewartHamilton modificada para la obtención de parámetros y para su calibración, la termodilución arterial o transpulmonar. La literatura recoge que presenta una buena correlación cuando se compara con el catéter de arteria pulmonar, incluso cuando el gasto cardíaco es bajo. La principal limitación de esta técnica es la alteración de la medicición en circunstancias que puedan generan artefactos, como: las variaciones térmicas (interferencias por inyecciones de suero frío a través de catéteres venosos cercanos al catéter del sistema PiCCO), tratamientos de depuración (posible vía de recirculación del indicador térmico) y los shunt intracardíacos. Igualmente ocurre en pacientes con estenosis aórtica y aneurismas de aorta.
En cuanto a la seguridad de esta técnica, la literatura la identifica como técnica segura y sin mayor riesgo de complicaciones cuando se compara con el CAP o catéter de Swan-Ganz.

Dilución de litio o litodilución transpulmonar

El sistema LiDCO plus (Lithium Dilution Cardiac Output), mide el gasto cardíaco a partir de una onda de dilución mediante la inyección de un bolo de cloruro de litio (0,002-0,004 mmol/kg) a través de un catéter venoso periférico o central. Tras la administración de pequeñas cantidades de litio y la conexión del dispositivo al catéter, se detecta la concentración de litio en sangre arterial y el tiempo transcurrido desde su administración, calculando el gasto cardíaco usando el área bajo la curva de concentración-tiempo. Para la determinación del gasto cardíaco se utilizan los principios de StevartHamilton similares a la ecuación de la termodilución transpulnar. La validación de la litodilución transpulmonar frente a la termodilución ha sido descrita en diferentes estudios y con diferentes poblaciones. Una de sus ventajas que presenta esta técnica es que el litio no se encuentra en plasma sanguíneo de forma natural, esto permite la utilización de pequeñas cantidades de litio, evitando alcanzar niveles tóxicos de litio en el organismo y su análisis. La literatura describe los
pacientes en los que no está indicado:

• Pacientes en tratamiento con litio, por causar sobreestimación de la medida del gasto cardíaco.
• Pacientes en tratamientos con relajantes musculares, ya que contienen sales y pueden producir artefactos en la medida.
• Pacientes con diagnóstico de shunt intra-cardíaco, por ser fuente de artefactos (alteraciones en la curva de dilución) que podría ocasionar errores de medida.

En cuanto a la seguridad de esta técnica, un estudio realizado entre 2003 y 2006 con 6.929 pacientes con diagnóstico de shock mostró que el uso de esta técnica se asocia a una menor probabilidad de muerte durante el ingreso en UCI (OR 0,43) y no encontrándose que el uso de las otras técnicas (catéter arterial pulmonar, catéter venoso central o sin monitorización) se asociase a una mayor mortalidad a los 28 días (OR 0,46).

Sistema FloTrac®/Vigileo®
Esta técnica utiliza el sensor FloTrac y el monitor Vigileo conectado a un catéter arterial radial o femoral. Esta técnica utiliza un algoritmo para proporcionar el gasto cardíaco continuo, para ello emplea datos de presión arterial, la edad, el sexo y el área de la superficie corporal. Esta técnica ofrece los datos con una frecuencia de 20 segundos. El sensor calcula el volumen sistólico a partir de la presión de pulso. Destacar que el algoritmo de FloTrac se ajusta continuamente, de acuerdo al
tono vascular cambiante del paciente, no requiere una calibración manual.
En la literatura se encuentran resultados contradictorios sobre su precisión al compararlo con otros métodos, existiendo diferencias según el software utilizado. Las limitaciones para la medición del
gasto cardíaco mediante este método son:
• Precisa validación en pacientes con resistencia vascular sistémica disminuida, por problemas relacionados con la morfología de lacurva de presión arterial.
• Al igual que con el resto de técnicas que realizan un análisis del contorno de pulso, precisa validación en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular, balón de contrapulsación intraaórtico, pacientes con regurgitación aórtica, durante los estados de shock y episodios de hipotermia, por problemas relacionados con la vasoconstricción periférica grave.

Se localizó un informe de la Agencia Canadiense de Tecnologías Sanitarias que evaluó la eficacia del Vigileo/FloTrac en pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal. Este informe incluyó dos ensayos
clínicos y concluyó que su uso se asoció tanto a una reducción significativa en el número de pacientes que desarrollaron complicaciones así como el número de complicaciones que desarrollaron dichos pacientes. No se encontraron resultados concluyentes en la reducción de estancia hospitalaria entre el grupo intervención y el grupo control y las diferencias relacionados con la estancia en UCI y la mortalidad no fueron estadísticamente significativas.

Sistema Most Care
El sistema MostCare® de Vygon (Vytech, Padova, Italia) utiliza el método Pressure Recording Analytical Method (PRAM), basado en una versión modificada del algoritmo de Wesselings de análisis de la onda de pulso arterial. Se analiza la señal de pulso arterial antes de cada medición del
gasto cardíaco.
Esta técnica se diferencia de otros algoritmos de análisis del contorno del pulso que calculan el área bajo la curva de la onda de pulso, tanto en la sístole como en la diástole y se utilizan estos parámetros para la obtención de medidas de la impedancia sistémica, entre otros parámetros hemodinámicos.
Para llevar a cabo el análisis mediante PRAM se requiere una alta resolución de la señal, y utilizar un muestreo de la señal a una velocidad de 1.000 Hz. Se ve afectado por las distorsiones de la onda arterial diastólica de las bombas de balón. El sistema de MostCare no requiere calibración, a
diferencia de otras técnicas. El gasto cardíaco se presenta como el valor medio de 12 latidos. 

Métodos no invasivos

Bioimpedancia-biorreactancia electrica torácica La cardiografía de impedancia (ICG) o bioimpedancia se basa en la ley de Ohm que determina cambios en el contenido líquido torácico apoyado en cambios en la conductividad/resistencia a la propagación de un impulso eléctrico a través del tórax. Se requiere que el paciente tenga una anatomía normal de tórax y cuello, para la colocación de electrodos. El cálculo se realiza a partir de la velocidad de conducción de un estímulo eléctrico y la resistencia a la aplicación en el paciente. Entre sus limitaciones están que, para el cálculo del gasto cardíaco considera valores de estabilidad hemodinámica y existen diferentes fuentes de artefacto.

Con la utilización de la cardiografía de impedancia se obtienen los parámetros: gasto cardíaco, volumen sistólico, resistencia vascular sistémica, parámetros de contractilidad ventricular y estándar de volemia (contenido de fluido torácico). Las alteraciones en el voltaje y en la impedancia eléctrica torácica, se deben fundamentalmente a la variación del flujo sanguíneo en los grandes vasos y se traducen en los parámetros hemodinámicas descritos anteriormente. En la literatura se indica que la exactitud de la medición del gasto cardíaco con cardiografía de impedancia está influenciada por la presencia de fluidos en el tórax, la existencia de arritmias, la aparición de inestabilidad hemodinámica, las alteraciones en el hematocrito y los errores de la técnica en la detección de la señal de impedancia. En el año 1999, Raaijmakers et at., publicaron un metanálisis que incluyó a 154

estudios, concluyendo que la bioimpedancia podría ser de utilidad en el análisis de tendencias, pero que existe una escasa correlación en las medidas de gasto cardíaco, especialmente en determinadas poblaciones.

Posteriormente, se desarrolló el cálculo del gasto cardíaco basado en la biorreactancia. Este método se basa en el análisis del cambio de fase que se produce en la onda eléctrica de alta frecuencia que es

emitida al tórax (a diferencia de la bioimpedancia que está basada en la medida de cambios de voltaje). 

Ecocardiografía y tecnología Doppler

En los últimos años, el uso de dispositivos basados en la tecnología doppler ha experimentado un crecimiento muy importante. Los fundamentos de esta tecnología se basan en el cambio que se produce en la frecuencia de una onda acústica cuando el emisor y/o el receptor se encuentran en 

movimiento relativo. La tecnología consiste en la emisión de una onda con una frecuencia conocida a nivel cardíaco-vascular que choca con los eritrocitos en movimiento y se detecta por la presencia de una frecuencia diferente. A partir de estos fundamentos, existen diferentes instrumentos para la monitorización hemodinámica. 

Doppler transtorácico

El sistema más utilizado es el monitor USCOM, que fue introducido en la práctica clínica en el año 2001. Este sistema utiliza una sonda ciega sobre diferentes niveles del sistema cardiovascular (supraesternal, supraclavicular o paraesternal) buscando los flujos sanguíneos máximos a nivel del tracto de salida de la válvula aórtica y pulmonar. Las áreas de los tractos se calculan a partir de un algoritmo antropométrico. Con las velocidades y las áreas se pueden obtener las medidas de volumen sistólico, gasto cardíaco, índice cardíaco y resistencias vasculares. Este sistema requiere de aprendizaje específico por parte de los profesionales sanitarios para realizar una adecuada interpretación de los resultados.

Doppler esofágico

Para el cálculo del gasto cardíaco, esta técnica utiliza un algoritmo que asume un flujo con proporción constante que abandona el corazón y continua bajando por la aorta torácica aunque esta estimación no es exacta en pacientes conscientes. Existen distintos dispositivos de doppler esofágico comercializados por varias marcas, con diferentes características técnicas según funcionamiento y método de cálculo, siendo el sistema más utilizado el monitor CardioQ. La incorporación del eco-doppler esofágico en el manejo de los pacientes hemodinámicamente inestables se ha ido incrementando de forma significativa a lo largo de los últimos años. Un metaanálisis publicado en el año 2004 con pacientes hemodinámicamente estables sometidos a bypass coronario, mostró que la

medición del gasto cardíaco mediante el doppler esofágico tiene una alta validez para la monitorización de los cambios hemodinámicos y su seguimiento. En términos de concordancia, al comparar valores absolutos de esta técnica con otras como la termodilución, fue moderada, con una

media de diferencias de 0,19 L/min (rango: -2,21; 2,33 L/min). Otro meta-análisis realizado a partir de una revisión sistemática de 5 ensayos clínicos (n=420 pacientes), puso de manifiesto en el manejo de la hipovolemia en pacientes intervenidos de cirugía mayor que el grupo que utilizó el doppler registró menos complicaciones (OR: 0,28), menos ingresos en UCI (OR: 0,20) y menor tiempo para conseguir la tolerancia de dieta sólida en los pacientes (media de diferencias ponderada -1,66). No

se encontraron diferencias significativas en la mortalidad y la necesidad de tratamiento con fármacos inotrópicos al compararlo con el tratamiento mediante fluidoterapia convencional guiada con los parámetros de frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central y diuresis.

En 2009 se publicó un informe que evaluaba mediante un metaanálisis con 10 ensayos clínicos, la efectividad y coste efectividad de la monitorización hemodinámica mediante el doppler esofágico; concluyó que su utilización se asociaba a un menor riesgo de mortalidad (OR: 0,13), menor número de complicaciones mayores (OR: 0,12), menor número de complicaciones totales (OR: 0,43) y una estancia hospitalaria inferior (media de diferencias -2,21 a -0,51). 

Ecocardiografía

La ecocardiografía consiste en la aplicación de la tecnología de ultrasonidos en la evaluación de la morfología y hemodinámica cardíacas. Actualmente, es una técnica que forma parte de la rutina diagnóstica en cardiología, utilizándose en la exploración de la estructura y función cardíacas. Está siendo cada vez más utilizada para la monitorización hemodinámica por la posibilidad de monitorización a pie de cama, evitando molestias a los pacientes y ofreciendo gran información a tiempo real. A pesar de ello, esta técnica presenta una limitación de uso como sistema de “monitorización hemodinámica”, ya que la medición no es continua, así como no evalúa el grado de hipoperfusión (por ejemplo, la saturación venosa central) y que no permite estimar el tono vasomotor.

La ecocardiografía bidimensional permite la visualización de las estructuras cardíacas (morfología, tamaño de las cavidades, válvulas, paredes cardíacas y presencia de masas en las cámaras), ofreciendo una información muy útil de carácter cualitativo. También mediante esta tecnología se puede obtener información sobre la dirección, flujo sanguíneo en las diferentes cámaras y grandes vasos. Esta técnica necesita entrenamiento de los profesionales que realizan el examen y el análisis de las imágenes obtenidas. 

Técnica esCCO

Otra técnica de monitorización hemodinámica es la técnica esCCOTM (Nihon Kohden, Tokyo, Japan), traducida como GCCE, que no se incluyó en la clasificación propuesta por Mateu Campos publicado en el año 2012 (de referencia en este informe). Sin embargo, se ha incorporado en este

documento con el objetivo de proporcionar la mayor información posible a los profesionales.

Esta técnica realiza la determinación del gasto cardíaco continuo mediante los valores obtenidos de la pulsioximetría, la señal de electrocardiograma (ECG) de cada ciclo y de la onda de pulso periférico.

El fundamento de esta tecnología se basa en la onda de pulso, que proporciona información relacionada con el tiempo (Tiempo de Tránsito de la Onda de Pulso PWTT), en la transmisión de la presión intravascular y en la información sobre el cambio de volumen de sangre arterial. Para la

calibración de esta técnica se requiere de otra técnica de monitorización hemodinámica. En el trabajo realizado por Ishihara, et al. y Sugo, et al., se registró una alta correlación entre la medición de gasto cardíaco determinada con esta técnica y la obtenida mediante termodilución.