EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS

Emergencias neurologicas.

FISIOLOGIA

La fisiología permite reconocer dos sistemas nerviosos distintos,uno denominado sistema nervioso de la vida de relación, porque pone en relación al organismo con el mundo exterior; el otro es el sistema nervioso de la vida vegetativa , que se encarga de las funciones automáticas del cuerpo, es el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) que a su vez se dividirá en sistema nerviosos simpático y parasimpático. El conjunto formado por ambos sistemas puede dividirse en 2 par-tes: Una parte denominada Sistema Nervioso Central (SNC) contenido en la cavidad craneorraquidea y otro es el Sistema Nervioso Periférico (SNP) constituido por los nervios que conecta el SNC con todas las partes del organismo. El SNC está formado por el encéfalo y la Médula Espinal.

SNC

Lo conforman: Cerebro anterior o Prosencéfalo (hemisferios cerebrales, Tálamo y ganglios de la base), Tronco del encéfalo y Cerebelo.

Cerebro anterior

Hemisferios cerebrales

Telencéfalo: En cada hemisferio se distinguen:

-La sustancia gris, de unos 3 ó 4 mm de espesor en su parte cortical. Presenta numerosos pliegues que forman las circunvoluciones cerebrales, surcos y fisuras que delimitan áreas con funciones determinadas; divididas en cuatro lóbulos, que se denominan frontal, parietal, temporal y occipital. Los lóbulos frontal y parietal están separados por la cisura de Rolando. La cisura parieto-occipital separa el lóbulo parietal del occipital del lóbulo temporal se encuentra por debajo de la cisura de Silvio. La sustancia gris situada en la proximidad del diencéfalo se denomina cuerpo estriado o ganglios de la base. Son el núcleo caudado, putamen, y pálido (los dos últimos constituyen juntos el núcleo lenticular).

-La sustancia blanca, formada por sistemas de fibras que conectan entre sí diferentes puntos de la corteza cerebral o la corteza con los distintos núcleos del neuroeje, formando la cápsula interna, la cápsula externa y la cápsula extrema.

-Cuerpo calloso, formado por fibras que interconectan ambos hemisferios.

Diencéfalo:

-Tálamo: Es el centro de integración de las señales sensoriales en su camino hacia la corteza.
-Hipotálamo: encargado de la regulación de las funciones viscerales: homeostasis, ciclo sueño-vigilia, control endocrino, etc.
-Hipófisis: Glándula de secreción neuroendocrina interna situada en la silla turca, en estrecha relación con el sistema nervioso autónomo.

Tronco del encéfalo

El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente en: mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo.
-Mesencéfalo, en él podemos encontrar los núcleos de los parescraneales III y IV, además de los tubérculos cuadrigéminos, el núcleo rojo, y la sustancia nigra.
-Protuberanciao puente, donde se localizan los núcleos de los pares craneales V motor, VI, VII y VIII, y los pedúnculos cerebelosos medios, que conectan el tronco del encéfalo con el cerebelo.
-Bulbo raquídeo, en el que podemos localizar los núcleos de los pares craneales IX, X, XI y XII, así como los centros de control de las funciones cardiacas, vasoconstrictoras y respiratorias, y otras actividades reflejas como el vómito (4º ventrículo).

Cerebelo

Situado en la fosa posterior del cráneo, esta formado por una parte central llamada vermis y dos circunvoluciones laterales llamadas hemisferios cerebelosos. Tiene un papel primordial en la función motora a través de la coordinación de los movimientos/ equilibrio.

LA MÉDULA ESPINAL

Esta contenida en el canal raquídeo vertebral. Tiene forma detallo cilíndrico terminando a nivel de L1-L2 en forma de cono medular. La sustancia gris situada en la zona central tiene la configuración de una H. La sustancia blanca la conforman tres cordones, el anterior, lateral y posterior, ocupados por haces motores, sensitivos, vegetativos y de asociación. Los nervios raquídeos (SNP) se desprenden de la médula espinal por dos raíces, una anterior o motora y otra posterior o sensitiva.

Meninges

Recubriendo todo el eje cerebroespinal están unas membranas concéntricas llamadas meninges que de afuera hacia adentro son: la duramadre, la aracnoides (espacio subaracnoideo) y la piamadre. A nivel del espacio subaracnoideo y de los ventrículos encefálicos circula el Liquido Cefalorraquídeo (LCR). Los ventrículos encefálicos se dividen en 2 ventrículos laterales, el 3º ventrículo y el 4º ventrículo situado a nivel del bulbo. Existen estrechamientos naturales a nivel del agujero de Monro (ventrículos laterales-3º ventrículo) y a nivel del acueducto de Silvio.Dentro de los ventrículos se encuentran los plexos coroideos que se en-cargan de producir la mayor parte del LCR.

VASCULARIZACIÓN CEREBRAL

El cerebro está irrigado por dos sistemas: la arteria carótida interna y las arterias vertebrales que se comunican formando el polígono de Willis, las dos arterias vertebrales se unen a la altura del borde inferior de la protuberancia para formar la arteria basilar, la cual discurre por la cara anterior del puente en su línea media, antes de dividirse en las dos arterias cerebrales posteriores. De la arteria basilar se originan a cada lado ramas paramedianas, arterias circunferenciales largas y cortas, que irrigan el puente y parte del cerebro medio y cerebelo.La arteria cerebral posterior riega el lóbulo occipital, la parte inferior de lóbulo temporal y el uncus, la parte más interna del pie del pedúnculo cerebral y los tubérculos cuadrigéminos, la parte posterior del brazo posterior de la capsula interna. La oclusión de esta arteria en su origen afectará al córtex visual y las fibras sensitivas, pero a veces es la cisura calcarina, y por tanto el córtex visual, la única estructura afectada.

La arteria carótida da 2 ramas principales: la arteria cerebral anerior y la arteria cerebral media. La a. cerebral anterior que sigue la convexidad del cuerpo calloso e irriga la superficie interna del hemisferio cerebral hasta la cisura parietooccipital. A su vez irriga el giro frontal superior y da una rama para la parte anterior de la cápsula interna y los ganglios basales. La arteria cerebral media, principal rama de la a. carótida interna, se aloja en la cisura de Silvio. Da ramas corticales que irrigan el lóbulo frontal incluyendo el córtex motor y las partes superiores de los lóbulos parietales y temporales. Estas ramas se anastomosan con aquellas procedentes de las arterias cerebrales anterior y posterior, por lo que la oclusión de una de ellas puede en algunos casos ser ampliamente compensada por el establecimiento de una circulación colateral. La a. cerebral media también da ramas centrales, las cuales penetran en el parénquima cerebral e irrigan la sustancia blanca y los ganglios basales. De estas arterias centrales surgen ramas lenticuloestriadas que están relacionadas con el origen de la hemorragias intracraneales hipertensivas. La sangre venosa abandona el cerebro a través de los senos venosos siendo conducida hasta ellos por las venas cerebrales.

En cuanto a la vascularización de la médula espinal cabe hacer hincapié desde el punto de vista fisiopatológico en que existen 2 zonas vulnerables , una situada en la región torácica alta y otra en la región torácica inferior (a. de Adamkiewicz) en la que se producen los infartos me-dulares con mayor asiduidad.

Barrera hematoencefálica: Muchas sustancias que circulan en la sangre no llegan al cerebro porque pequeños elementos actúan como filtro molecular e iónico; se cree que las uniones entre las células de los capilares cerebrales son las responsables de este descenso de permeabilidad. Este sistema de filtración recibe el nombre de barrera hematoencefálica. Muchos componentes biológicos de alto peso molecular, como las hormonas de la corteza adrenal o los aminoácidos, no pasan a través de esta barrera; las pequeñas moléculas tampoco atraviesan la barrera debido a su polaridad (carga iónica). De esta manera, la composición química del cerebro se mantiene en equilibrio y bien protegida de los cambios químicos relacionados con la alimentación. La barrera hematoencefálica, tiene relevancia a nivel médico por-que va condicionar la penetración y concentración de ciertos fármacos en el SNC, y a su vez limitar las metástasis fuera del SNC de los tumores cerebrales.

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA)

Dará respuestas a los estímulos que provienen del interior del organismo. La fisiología de esta parte del sistema nervioso, sirve de una manera fundamental a mantener el equilibrio interno del organismo (homeostasis). El sistema nervioso vegetativo regula la totalidad de las funciones vitales, tales como la alimentación, la respiración, la circulación y la excreción. Está ampliamente interconectado con el SNC. Podemos distinguir dos sistemas:

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

Las fibras del sistema simpático se originan y emergen de las regiones torácica y lumbar de la médula espinal (división toracolumbar). Una parte de ellos se pone en contacto con los órganos efectores mediante las neuronas vegetativas (postganglionares), uniéndose primero a los ganglios de los cordones nerviosos situados a ambos lados de la médula, mientras que otra parte lo hace a través de los ganglios ubicados en la cavidad abdominal. La tarea fisiológica principal del sistema simpático es la movilización de las reservas orgánicas de acuerdo al aumento de las exigencias internas o externas. Esta es la razón por la cual, bajo el efecto del simpático, en el organismo los procesos metabólicos se inclinan hacia el catabolismo. Esto tiene como consecuencia la aceleración del funcionamiento cardíaco, la expansión de los bronquios, el retardo del funcionamiento intestinal y la sangre se dirige hacia los vasos dilatados de la musculatura esquelética, aumentando con ello el nivel de glucosa.En esencia, estos procesos coinciden con el efecto de la adrenalina secretada por la médula suprarrenal. La causa de la similitud se debe, en parte, a que el transmisor desde los cordones simpáticos hacia los órganos efectores es la noradrenalina, un derivado de la adrenalina (sonadrenérgicas). Por otro lado, las fibras vegetativas del sistema simpático que emergen de la médula, inervan directamente las glándulas endocrinas suprarrenales. De este modo, el efecto nervioso del sistema simpático, favorece también la producción de adrenalina.

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO

En el sistema parasimpático, las neuronas vegetativas están situadas en el tronco encefálico y en la región sacra de la médula espinal.Sus fibras dejan el área del sistema nervioso central junto con los nervioscraneales y nervios raquídeos. Su interconexión a las neuronas que inervan los órganos efectores se hace en las áreas cercas a esos órganos, o bien directamente, a través de los ganglios que se encuentran en las paredes de los órganos. El transmisor sináptico es la acetilcolina (son colinérgicas). El sistema parasimpático regula los acontecimientos fisiológicos relacionados con el restablecimiento de las reservas energéticas del organismo. Por eso la acción del parasimpático dirige los procesos metabólicos en dirección al anabolismo. Aumenta el almacenamiento del contenido de glucosa en forma de glucógeno, con esto disminuye, al mismo tiempo, la demanda de oxígeno de los procesos metabólicos. Bajo su efecto se normaliza la función cardíaca, se estrechan los bronquios pulmonares, favorece la secreción de los jugos digestivos y acelera la eliminación de las substancias fecales del sistema intestinal.Los órganos regulados por el sistema nervioso autónomo, son áreas igualmente inervadas por fibras simpáticas y parasimpáticas. Por eso es que ambos sistemas influyen en su fisiología, El equilibrio dinámicoalternante de los dos sistemas, asegura que el medio interno sea estable, pero al mismo tiempo, esté en armonía con los cambios del medio ambiente externo.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (SNP)

El sistema nervioso periférico está formado por los nervios (cordones de fibras nerviosas) y los ganglios (cuerpos celulares de las neuronas). Los nervios realizan el contacto entre el sistema nervioso central y los órganos inervados por ellos, ya sea directamente o por intermedio de los ganglios. El sistema nervioso periférico está formado por los nervios raquídeos, los nervios craneanos.El ser humano tiene 31 pares de nervios raquídeos. Cada uno de ellos entra en contacto con astas de la médula espinal por medio deuna raíz posterior sensitiva y una raíz anterior motora. En la parte de las raíces posteriores más cercana a la médula, se encuentra un ganglio constituido por los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas. Más adelante, en una sección más lejana de la médula, las raíces anteriores y posterior se unen en un nervio raquídeo único. Con ello, en estos nervios se encuentran tanto fibras nerviosas sensitivas como motoras, transformándose en un nervio llamado mixto. En seguida, los nervios raquídeos se ramifican, cubriendo como una red el organismo completo. De la superficie de la base del encéfalo salen 12 pares de nervios craneanos. Con la excepción del nervio óptico y olfatorio, todos ellos se originan en el tronco encefálico. Los nervios ópticos, auditivos y olfatorio sólo contienen fibras sensitivas o aferentes. Otros, por el contrario, como es el caso de los músculos oculares, están formados sólo por fibras motoras o eferentes. Finalmente, entre los nervios craneanos también encontramos nervios mixtos semejantes a los nervios raquídeos; uno de ellos es, por ejemplo, el nervio vago (con fibras sensitivas y motoras)que inerva como una red, los órganos internos (en general, a estas formaciones nerviosas reticulares se les denomina plexos).El sistema nervioso periférico al no estar protegido por huesos o por la barrera hematoencefálica, es más vulnerable a la exposición a toxinas y daños mecánicos.

ESTADO MENTAL ALTERADO

El estado mental alterado con frecuencia se encuentra en el ambiente prehospitalario como un nivel deprimido de consciencia. Es poco frecuente encontrar a un paciente que esté por completo comatoso. Por definición, el estado mental alterado es una depresión en el nivel de consciencia o una deficiencia en la capacidad cognitiva u orientación general. De forma correspondiente, la cantidad de
conductas específicas que abarcan un estado mental alterado es casi ilimitada. El estado mental alterado no es una enfermedad en sí mismo. Más bien, el estado mental alterado es un signo de una anomalía subyacente que requiere de corrección. Las enfermedades y las lesiones que pueden provocar un estado mental alterado son tan numerosas y variadas como las presentaciones. Muchas de estas anomalías subyacentes ponen en riesgo la vida y se requiere de intervención inmediata. Por lo tanto, es fundamental que el profesional de atención prehospitalaria combine sus habilidades de evaluación detallada con un conocimiento sólido de los efectos de las diversas enfermedades sobre el estado mental.

El estado mental alterado puede detectarse por una variedad de conductas y respuestas que varían de lo normal. Debido a que las manifestaciones de la afección del estado mental son tan variadas, la descripción detallada de la conducta del paciente es fundamental para transmitir la naturaleza y la gravedad exactas del estado mental alterado. A la fecha, existen muchos métodos de calificación graduados para describir los niveles deprimidos de consciencia, lo que incluye la escala de coma de Glasgow (ECG), escala de coma de Liege, escala APACHE II (evaluación de fisiología aguda y salud crónica II) y la escala sueca de nivel de reacción. La escala de coma de Glasgow sigue siendo el método más frecuente y diseminado para califi car y defi nir los datos neurológicos. Además, es fundamental tomar nota de cualquier cambio —ya sea mejoría o deterioro— debido a que los diagnósticos diferenciales de campo e iniciales suelen verse infl uenciados por la progresión específi ca de la presentación mental externa del paciente. Una vez más, se requiere una tecnología precisa para manifestar la progresión de forma precisa y para ayudar a la confirmación o exclusión de ciertos diagnósticos. Así, una descripción exacta del estado mental alterado es de importancia clínica y debe transmitirse sin dejar lugar a interpretaciones erróneas. Los siguientes son términos que suelen emplearse en la descripción médica del estado mental alterado:

• Estado amnésico. La amnesia es la pérdida de la memoria, la incapacidad para recordar eventos pasados. Un paciente con amnesia por lo general se presenta con un nivel de consciencia normal ha disminuido. Específi camente, la amnesia se describe como retrógrada (antes de un evento), anterógrada (después de un evento) o general (que no se relaciona con evento alguno).
• Coma. Un coma, cuando se defi ne sin mayor detalle, es un estado absoluto de falta de respuesta. El paciente no presenta reacciones provocadas por estímulos externos y no abre los ojos de forma espontánea. En algunas aplicaciones, como en la escala de coma de Glasgow, hay niveles variables de coma según lo indica la respuesta a los estímulos. Una clasificación de 8 o menos en la ECG
en un paciente que no abre los ojos ante estímulos verbales comprende una definición aceptada de coma.
• Confusión. Se dice que un individuo que exhibe un nivel relativo de consciencia pero que se encuentra alterado en cuanto a la percepción o el recuerdo de una persona, lugar, tiempo o eventos está experimentando confusión.
• Disminución o depresión del nivel de consciencia. Estos términos se aplican a cualquier estado en que el paciente se presenta de cualquier otra forma diferente a alerta y por completo orientado con cognición normal. Estos términos son sinónimos con un estado mental alterado.
• Delirio. El delirio es un estado de confusión caracterizado por desorientación en cuanto a tiempo y lugar; a menudo se acompaña de alucinaciones auditivas o visuales, habla incoherente o irrelevante o ambas. El paciente puede exhibir un nivel de consciencia normal o disminuida.
• Demencia. La demencia se asocia con un deterioro progresivo de la memoria o la afección cognitiva.
• Letargo. El término “letargo” se refiere a un nivel normal o disminuido de consciencia asociado con la incapacidad de reaccionar o responder a estímulos con una percepción o velocidad normal. El letargo también describe un estado de somnolencia o indiferencia.
• Somnolencia. En su uso general, “somnolencia” significa tener sueño. En su uso clínico, el término se refiere a un estado prolongado de sopor, posiblemente similar a un trance, el cual puede durar varios días.
• Estupor. El estupor es un estado con falta de respuesta del cual el paciente puede ser alertado mediante estímulos externos. Cuando el estímulo cesa, el paciente recae a la falta de respuesta.
• Obnubilación. El paciente está despierto, pero no alerta y exhibe una función psicomotora deprimida.
• Falta de consciencia. Es un estado en que las respuestas están ausentes, así como la consciencia.

Sistema activador reticular ascendente
A diferencia del cerebro, el sistema activador reticular ascendente (SARA) no es una estructura distintiva que se identifique con facilidad. Más bien, el SARA abarca las fibras nerviosas sensoriales ascendentes que se originan en el tallo encefálico y avanzan hacia el tálamo. Del tálamo, estas fibras se dirigen a regiones específicas de la corteza cerebral para su interpretación final. La dirección continua de información sensorial a la corteza cerebral por el SARA mantiene al cerebro en un estado de alerta constante o consciencia.

La mayor parte de los estados mentales alterados y comatosos se explican en referencia a la disfunción del SARA, el cerebro o ambos. Por lo general, un individuo consciente con cognición normal y orientación completa tiene un SARA intacto y dos hemisferios cerebrales intactos. El estado
mental alterado y el coma se hacen evidentes cuando un paciente pierde la función en el SARA o ambos hemisferios cerebrales.

Debido a que SARA recibe y transmite información sensorial ascendente, cualquier degradación dentro del SARA bloquea la transmisión de estos estímulos vitales. Como resultado, la información no alcanza la corteza cerebral y el estado de alerta disminuye o se pierde. Incluso si el cerebro está intacto, el resultado final es coma.

De manera similar, la disfunción de ambos hemisferios cerebrales conduce a una alteración grave en el estado mental y, posiblemente, a coma, dado que un SARA intacto transmite información sensorial al cerebro no intacto. Sin embargo, si hay disfunción en sólo un hemisferio cerebral, dependiendo de la gravedad, el paciente mantiene la consciencia, pero exhibe trastornos conductuales, la pérdida
de capacidades neurológicas específi cas o ambos. Un ejemplo es un paciente con evento vascular cerebral que ha sufrido daño a un hemisferio cerebral y está confundido y presenta afección de la capacidad motora del lado opuesto. En tanto un individuo tenga un SARA intacto y cuando menos un hemisferio cerebral funcional, debe mantenerse un nivel de consciencia.

Trastornos estructurales y metabólicos

Numerosos trastornos pueden resultar en disfunción del SARA, del cerebro o
ambos. Estos trastornos pueden clasifi carse como estructurales o metabólicos:
• Trastorno estructural. Los trastornos estructurales que resultan en disfunción del SARA o del cerebro son lesiones (áreas de daño físico) que ocurren de forma directa en el sistema nervioso central (SNC). Algunos ejemplos de trastornos que provocan cambios estructurales son traumatismos, tumores encefálicos, evento vascular cerebral y encefalitis.
• Trastorno metabólico. Trastornos metabólicos que se originan fuera del SNC. Por lo tanto, éstos afectan al encéfalo de forma indirecta. Por lo general, producen un ambiente químico que es incompatible con la función normal del encéfalo. Dependiendo en el grado de gravedad, los cambios en el estado mental que resultan de trastornos metabólicos pueden presentarse en cualquier lugar
del espectro de la confusión al coma. Algunos ejemplos de trastornos metabólicos incluyen hipoxia, hipoglucemia y desequilibrios electrolíticos. Una buena comprensión de la relación entre daño estructural o metabólico al encéfalo y el estado mental alterado permite al profesional de atención a la salud identificar con rapidez las causas de alteración del estado mental y tratarlas de forma apropiada. A menudo, la identificación precisa con una intervención apropiada estabiliza o corrige las anomalías subyacentes y salva la vida.

Algoritmo de evaluación