EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

Anatomía del corazón

El corazón es un órgano impar, de contracción involuntaria, con forma cónica, que está situado en el interior de la cavidad torácica, por detrás del esternón y entre los dos pulmones, en un espacio al que se denomina mediastino.

Está formado por cuatro cavidades, dos superiores, que son las aurículas (derecha e izquierda), y dos inferiores, los ventrículos (derecho e izquierdo). Estas cavidades están separadas por el surco auriculoventricular, que además contiene las arterias coronarias, encargadas de la irrigación de este órgano. Para orientar un corazón se siguen las siguientes pautas:

– La base, que se corresponde con el ventrículo derecho, se apoya sobre el diafragma.

– El vértice, que es la punta del corazón, se encuentra a la altura del quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea mamaria media.

– El borde derecho lo forma la aurícula derecha, que se sitúa entre el tercero y sexto cartílagos costales derechos.

– El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda.}

En el interior del corazón hay un tabique denominado septum que separa al órgano en dos mitades funcionales, el corazón derecho y el corazón izquierdo, y se divide en dos partes:

– Tabique interauricular. Separa entre sí ambas aurículas y está formado por dos segmentos que se unen entre sí en el momento del nacimiento.

– Tabique interventricular. Es el tabique que separa ambos ventrículos. Al contrario que el interauricular, este es único.

El corazón a su vez está dividido por un tabique auriculoventricular que separa aurículas de ventrículos; a diferencia de los anteriores tabiques, no es completo, sino que está perforado por un sistema de válvulas que sirven para dirigir el flujo de sangre en las direcciones adecuadas.

Estas válvulas cardíacas son:

– Válvulas auriculoventriculares. Se distinguen dos:

• Válvula tricúspide, llamada así por presentar tres partes independientes o valvas. Localizada entre la

aurícula derecha y el ventrículo derecho, controla el flujo sanguíneo entre ambos.

• Válvula mitral o bicúspide, llamada así porque tiene dos valvas y recuerda a la mitra los obispos.

Controla el flujo entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.

– Válvulas arteriales, llamadas también semilunares, debido a la forma de sus valvas. Se sitúan en la parte del ventrículo donde nacen ambas arterias. A esta zona se la llama cono de eyección.

• Válvula aórtica: controla que la sangre no retorne desde la arteria aorta al ventrículo izquierdo.

• Válvula pulmonar: impide el retorno de la sangre de la arteria pulmonar al ventrículo derecho y

controla el flujo sanguíneo del ventrículo derecho a las arterias pulmonares. 

El funcionamiento de las válvulas auriculoventriculares se debe a los músculos papilares, que tiran de unas fibras de tejido conjuntivo llamadas cuerdas tendinosas, las cuales están unidas al borde de las válvulas, lo que permite su apertura y su cierre. Estos músculos, al igual que los del resto del corazón, actúan de forma involuntaria, regulados por el sistema nervioso autónomo. Histológicamente, el corazón está formado por tres capas que, desde el interior hacia el exterior, son: 

– Endocardio: capa delgada que recubre las cavidades cardíacas por dentro, así como los músculos papilares y todas las estructuras intracardíacas. 

– Miocardio: es una capa muscular, más gruesa en los ventrículos que en las aurículas, ya que los ventrículos son los encargados de enviar la sangre al exterior, por lo que su musculatura debe ser más potente.

– Epicardio: es una capa de tejido conjuntivo y grasa que recubre al corazón. Constituye la capa interna del pericardio seroso.

El corazón está dentro de una “bolsa” de doble capa de tejido conjuntivo, que lo recubre en su totalidad y se prolonga hasta la salida de los grandes vasos, denominada pericardio.

Las dos capas que forman el pericardio son:

– Capa externa o pericardio fibroso. Es una capadura de consistencia fibrosa que aísla al corazón del

resto del mediastino.

– Capa interna o pericardio seroso. Es una capaserosa que está compuesta a su vez por dos capas, la

interna, visceral o epicardio y la externa o parietal, que está unida al pericardio fibroso. Entre ambas

capas hay un espacio virtual que contiene mínimas cantidades de una secreción pericárdica cuya misión es lubricar y amortiguar el roce del corazón en sus movimientos de contracción y relajación.

En el corazón entran y salen los siguientes vasos sanguíneos:

– La aurícula derecha recibe la entrada de las venas cavas superior e inferior.

– La aurícula izquierda recibe la entrada de las cuatro venas pulmonares.

– Del ventrículo derecho sale la arteria pulmonar.

– Del ventrículo izquierdo sale la arteria aorta.

Fisiología de la bomba cardíaca

El corazón se comporta como una bomba capaz de enviar la sangre al resto del organismo. Para ello, se contrae y se relaja de forma consecutiva. El periodo de tiempo comprendido entre el final de una contracción cardíaca y el final de la contracción siguiente se denomina ciclo cardíaco. Dentro de este ciclo se distinguen dos periodos: uno de contracción llamado sístole y otro de relajación denominado diástole.

Se denomina sístole al movimiento que hace contraerse el músculo del corazón y, por lo tanto, envía la sangre de una cavidad a otra o al exterior del corazón. Según la cavidad, existe una sístole auricular y una ventricular.

– Sístole auricular. Es el movimiento de contracción auricular y envía la sangre a los ventrículos. Durante esta fase, ocurren los siguientes hechos:

• Contracción auricular.

• Apertura de las válvulas auriculoventriculares.

• Paso de sangre de aurícula a ventrículo.

• Llenado de sangre de los ventrículos.

– Sístole ventricular. Ocurre a continuación y durante esta la sangre es expulsada a las arterias. Se caracteriza por:

• Contracción ventricular.

• Cierre de las válvulas auriculoventriculares.

• Apertura de las válvulas semilunares.

• Salida de sangre hacia las arterias.

Se denomina diástole al movimiento que sigue a la sístole y se caracteriza por una relajación de las paredes cardíacas. También es auricular y ventricular.

– Diástole auricular. Sucede a la sístole auricular y, por lo tanto, coincide con los procesos de la sístole ventricular. Se caracteriza por:

• Relajación auricular.

• Cierre de las válvulas auriculoventriculares.

• Llenado de sangre auricular a través de las venas.

– Diástole ventricular. Ocurre a la vez que la sístole auricular y sucede a la sístole ventricular:

• Relajación ventricular.

• Cierre de las válvulas semilunares arteriales.

• Apertura de las válvulas auriculoventriculares.

• Llenado de sangre de los ventrículos.

Fisiología del sistema vascular

El sistema vascular se subdivide en dos sistemas circulatorios denominados circulación mayor y circulación menor.

La circulación mayor o sistémica lleva sangre oxigenada desde el corazón a los tejidos periféricos. Comienza en el ventrículo izquierdo, que envía sangre a la arteria aorta, y esta, a través de sucesivas ramificaciones, la distribuye por todo el organismo.

El intercambio de sustancias se produce a nivel de los capilares, que son las ramas arteriales de menor grosor y que llegan a cada una de las células del organismo.

Estos capilares se organizan en plexos, a partir de los cuales se continúan en los capilares venosos, que a su vez se van reuniendo formando vasos de mayor tamaño hasta que la sangre venosa vuelve al corazón en la aurícula derecha por medio de las venas cava superior e inferior.

La circulación menor o pulmonar permite la oxigenación de la sangre. Comienza en el ventrículo derecho, que propulsa la sangre a la arteria pulmonar. Esta se dirige a los pulmones, se ramifica hasta llegar al capilar pulmonar, donde la sangre es oxigenada, y vuelve al corazón reunificándose en vénulas de mayor tamaño hasta formar las cuatro venas pulmonares, que desembocan en la aurícula izquierda. La inervación del sistema vascular depende del sistema nervioso autónomo, que actúa sobre los receptores de las paredes de estos vasos provocando una vasoconstricción o una vasodilatación.

– La vasoconstricción es el proceso por el cual el vaso sanguíneo disminuye su luz, por lo que el flujo de sangre que llega a un órgano es menor. 

– La vasodilatación es el proceso por el cual el vaso sanguíneo aumenta su luz y aporta mayor cantidad de sangre al órgano.

Insuficiencia cardíaca

Se define como toda situación en la que el corazón es incapaz de enviar adecuadamente la sangre al resto del organismo por un fallo como bomba, cuando el cierre de las válvulas es defectuoso y se produce un reflujo, o como músculo, cuando este no tiene fuerza suficiente para enviar la sangre

al organismo. 

Como consecuencia de este proceso, el flujo de sangre hacia los tejidos es menor y parte de ella se remansa en el corazón, lo que dificulta el retorno de la circulación sanguínea.

El corazón es capaz de compensar esta enfermedad por sí mismo, para lo cual utiliza los denominados mecanismos de compensación, entre los que podemos encontrar:

– Aumento de la frecuencia cardíaca.

– Aumento de la fuerza de contracción.

– Aumento del tamaño del corazón (cardiomegalia), por lo que aumenta el volumen de sangre expulsado.

– Aumento del grosor del miocardio.

El corazón puede utilizar estos mecanismos durante algún tiempo, durante el cual la enfermedad es asintomática, pero cuando fallan aparecen los síntomas del proceso. La clínica depende de si el fallo en la contractilidad miocárdica se produce en el lado izquierdo o derecho del corazón:

– La insuficiencia cardíaca izquierda origina hipoperfusión tisular, cuyos síntomas son disminución en la cantidad de orina, falta de concentración, cansancio, palidez y frialdad de las extremidades y nicturia. Además, también puede producir una congestión pulmonar que genera disnea, taquipnea, ortopnea o tos nocturna.

– En la insuficiencia cardíaca derecha, la sangre puede acumularse en aquellas partes del cuerpo que dependen de esta parte del corazón. Los síntomas pueden ser: edemas en extremidades inferiores, ingurgitación yugular (hinchazón de las venas del cuello), hepatomegalia y ascitis.

Isquemia coronaria

Es un síndrome coronario agudo provocado por una disminución o cese brusco del flujo sanguíneo al

músculo cardíaco por la obstrucción de las arterias coronarias.

Angina de pecho

Se produce por la obstrucción incompleta de alguna arteria coronaria, lo cual compromete el riego sanguíneo del miocardio. Clínicamente, cursa con dolor localizado en el tórax, que se puede irradiar a otras zonas y se acompaña de un cuadro de sudoración, náuseas y vómitos.

Las pruebas diagnósticas son sencillas, basta con una exploración clínica, un electrocardiograma y una analítica de sangre con los marcadores de daño miocárdico. Los factores de riesgo que determinan predisposición a sufrir angina de pecho son: edad, predisposición familiar, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo y alteraciones de grasas en sangre (hipercolesterolemia) como la obesidad, entre otros.

Los marcadores de daño miocárdico mas empleados son:

– CK (creatinfosfoquinasa): es una enzima presente en los músculos que se libera en sangre cuando se produce la destrucción de estos.

– CK-MB: fracción de la CK que se encuentra en más cantidad en el músculo cardíaco, por lo cual es mas especifica que la CK. Para poder valorarla, hay que ver la elevación de ambos niveles en sangre. Es poco específica.

– LDH (lacticodeshidrogenasa): enzima de los tejidos que aumenta en sangre ante un daño celular; hay dos subgrupos más abundantes en el músculo cardíaco (LDH 1 y LDH 2); aun así, son poco especificas.

– Troponina sérica: grupo de proteínas presentes en las fibras musculares esqueléticas y en las cardíacas. La troponina TnT y la troponina TnL son casi exclusivas del músculo cardíaco; su presencia en sangre aumenta rápidamente cuando hay daño cardíaco. Es el marcador más usado en

la actualidad.

Infarto agudo de miocardio 

Es la necrosis del músculo cardíaco producida por la falta de riego sanguíneo como consecuencia de la obstrucción de las arterias coronarias. En cuanto a los síntomas, el más común es el dolor intenso en la zona precordial (área del pecho donde se ubica el corazón), que puede transmitirse al brazo izquierdo e irradiar hacia el hombro, cuello y mandíbula. Además,

puede estar acompañado de dificultad para respirar, mareos, náuseas, malestar general, sudoración exagerada, sensación de frío y pérdida de conocimiento.

Las pruebas diagnósticas y los factores de riesgo son los mismos que en la angina de pecho.

Hipertensión arterial

Es la elevación persistente de la presión arterial sanguínea. Se consideran valores normales de la tensión sistólica 120-140 mm Hg y de la diastólica, entre 60 y 90 mm Hg, teniendo en cuenta que varían según edad, sexo, raza, etc.

Las causas más significativas son la poca elasticidad de las arterias (aumento de la resistencia al paso de la sangre), el incremento de la fuerza del latido o el aumento del volumen circulante en el sistema vascular. Se clasifica en hipertensión esencial o idiopática, cuando la causa que la produce es desconocida, o secundaria a otras patologías, como arterioesclerosis, rastornos renales, alformaciones vasculares, etc.

El diagnóstico de la hipertensión arterial se realiza por medición seriada de los valores de presión arterial, medidos en condiciones adecuadas de reposo. Los factores que predisponen a padecer hipertensión arterial son: estilo de vida, estrés, obesidad, tabaquismo, dislipemias y consumo de alcohol, entre otras.

El tratamiento de elección es la prevención, controlando los factores de riesgo que inciden en esta enfermedad, y una medicación hipotensora especifica.

Arritmias

Son los trastornos relacionados con el ritmo cardíaco; se producen al alterarsela actividad eléctrica cardíaca. Podemos clasificarlas:

– Según la frecuencia cardíaca:

• Bradicardia: frecuencia inferior a los 60 lpm.

• Taquicardia: frecuencia superior a los 100 lpm.

– Según su origen:

• Supraventriculares: su localización es en las aurículas o por encima del nódulo auriculoventricular.

• Ventriculares: su origen está en los ventrículos.

– Según la duración:

• Crónicas: cuando la enfermedad persiste en el tiempo.

• Paroxísticas: cuando aparece de forma puntual.

Los síntomas más habituales son: síncopes, mareos, dolor torácico, palpitaciones y, en ocasiones, disnea. Las prueba diagnóstica mas habitual consiste en la realización de un electrocardiograma,

aunque también es frecuente el uso del Holter, un aparato que mediante unos electrodos registra y graba la actividad eléctrica del corazón durante 24 horas.

El tratamiento puede ser farmacológico (fármacos antiarrítmicos) o con la implantación de un marcapasos (aparato regulador del mecanismo de excitación y conducción del corazón) o con tratamiento eléctrico mediante la cardioversión.

Pericarditis

Inflamación del pericardio, cuya causa puede ser vírica, bacteriana, por un infarto agudo de miocardio, etc., y puede llegar a producir derrame pericárdico.

Las pericarditis se clasifican en:

• Agudas, cuando son de instauración brusca y cursan con dolor centrotorácico, que puede irradiar a espalda, cuello y hombro izquierdo y provocar dificultad para respirar, taquicardia, mareos, etc.

• Crónicas, cuando el periodo de duración supera las seis semanas; pueden producir engrosamiento, calcificación del pericardio, insuficiencia cardíaca derecha y edemas en miembros inferiores.

En ambos casos, suele ser audible por auscultación, ya que produce un ruido anómalo llamado roce pericárdico. El diagnóstico se realiza con auscultación cardíaca, ecocardiograma, electrocardiograma, radiografía de tórax y la historia clínica. El tratamiento depende del tipo de pericarditis: en la aguda se trata con reposo, antiinflamatorios y antibióticos; en la crónica el tratamiento más adecuado es el quirúrgico (pericardiectomía) eliminando parte del tejido.

Si existe derrame pericárdico, un aumento del líquido pericárdico en el interior del pericardio que puede impedir la contracción cardíaca normal por compresión, se aconseja, según los casos, la extracción del líquido mediante pericardiocentesis o una pericardiectomía.

ECG de 12 derivacones

La interpretación del ECG es fácil si se recuerdan las direcciones desde las que cada derivación mira al corazón. Se puede considerar que las seis derivaciones estándar, que se registran con los electrodos unidos a las extremidades, miran al corazón en un plano vertical.

Las derivaciones I, II y VL miran a la superficie lateral del corazón, las derivaciones III y VF a la superficie inferior y la derivación VR mira a la aurícula derecha.

Al igual que con las derivaciones de las extremidades, cada una de las derivaciones precordiales muestra un patrón ECG diferente (fig. 1.11). En cada derivación, el patrón es característico y es similar en las personas con corazones sanos.

El ritmo cardíaco se identifica en cualquier derivación que muestre la onda P con más claridad (por lo general, la derivación II). Cuando se registra una única derivación para mostrar el ritmo, se denomina tira de ritmo, aunque es esencial que a partir de una sola derivación no se realice ningún diagnóstico, a excepción de identificar el ritmo cardíaco.

Gracias.