EMERGENCIAS POR QUEMADURAS

EMERGENCIAS POR QUEMADURAS

Quemadura se define como la lesión producida por un cambio de energía y temperatura, sea productora de calor o frío, e independiente de la etiología, ya sea térmica, química, radioactiva o eléctrica. Este grupo de pacientes se presenta con gran frecuencia en los Servicios de Urgencias,
un alto porcentaje requiere atención en una Unidad de Cuidados Intensivos. Para normar la conducta a seguir con un paciente quemado se debe iniciar con clasificar las lesiones.

Una vez establecido el grado de quemadura se debe determinar la extensión de la misma para establecer la severidad e iniciar el manejo; para ello existen varios métodos: se puede utilizar la regla de la palma, en donde la superficie anterior de la mano del paciente representa 1% de superficie corporal y esto se compara con el área quemada. Otro método es la regla de los nueves:
cada extremidad inferior 18%, cada extremidad superior 9%, tórax anterior y posterior 18%, abdomen 9%, región lumbar 9%, cabeza 9% y región genital 1%. El esquema de Lund-Browder, aunque es el más antiguo, sigue siendo vigente. Con los datos del interrogatorio dirigido, los antecedentes de cada paciente, la cinemática de la quemadura, el grado y la superficie de la lesión, se debe establecer la severidad. Al respecto, la American Burn Association publicó los criterios de severidad mostrados en el cuadro.

ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS EN LA QUEMADURA

Posterior a la agresión térmica se activan mediadores inflamatorios como histamina, leucotrienos, tromboxano e interleucinas en particular sobre la estructura endovascular de la zona afectada, aumentando la permeabilidad vascular, con esto el paso de plasma, electrolitos y agua al espacio intravascular; posteriormente se genera pérdida del tono vasomotor, lo que aumenta el edema del
tejido lesionado; además la pérdida de la barrera cutánea genera aumento de pérdidas insensibles, como fue calculado por Davies:

QEV = (0.35 x SCT x SCQ)/100

En donde QEV es el gasto por evaporación, 0.35 es una constante, SCT la superficie corporal total y la SCQ la superficie corporal quemada estimada por los métodos antes comentados, e incrementa el riesgo de infecciones. En 1963Jackson postuló las zonas concéntricas de toda quemadura, independiente del grado, explicando así la fisiopatología de cada una:

• Zona de coagulación. Constituye el epicentro de la quemadura, en donde el tejido lesionado no es viable, evoluciona a necrosis.
• Zona de isquemia o estasis. Rodea a la zona de coagulación, no se encuentra desvitalizada; sin embargo, presenta daño microvascular importante que puede evolucionar a necrosis, ésta es el área objetivo de una adecuada
reanimación.
• Zona de hiperemia. Es el espacio circunscrito a la zona previa, presenta vasodilatación por los mediadores

MANEJO DEL PX QUEMADO

Todos los pacientes quemados deben ser manejados de forma inicial en el Servicio de Urgencias, la
evaluación debe comprender el ABCDE de la reanimación inicial, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, en particular en los pacientes con quemaduras faciales o por inhalación y deflagración. El aporte hídrico es primordial, existen varios métodos para calcular el aporte hídrico, la fórmula más aceptada es la de Parkland,9,10 recordando que el máximo a calcular es a 50% de SCQ:

• Primer día: 4 mL x peso x SCQ, 50% en las primeras 8h y 50% en las siguientes 16 h, partiendo desde el momento de la quemadura.

• Días siguientes:
a) 0 a 10 kg = 4 mL/kg/h.
b) 11 a 20 kg = 40 mL/h + 2 mL/kg/h.
c) > 20 kg = 60 mL/h + 1 mL/kg/h.

Todo paciente que es evaluado requiere solicitar estudios de ingreso, se recomienda obtener una biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, enzimas musculares y cardiacas, en especial en el quemado por electricidad, pruebas de coagulación, hemotipo, gasometría, radiografía de tórax y electrocardiograma de 12 derivaciones. La vitamina C ha demostrado efecto antioxidante en macrodosis, 10 g IV en las primeras 6 h, disminuye el requerimiento de soluciones hasta en 50% en modelos animales.11 Los coloides pueden ser utilizados para disminuir el aporte hídrico total de cristaloides, en especial en los pacientes que presentan estado de choque refractario al volumen inicial; asociada a esto se puede adicionar albúmina a las soluciones de base a razón de 0.5 mL/kg/SCQ. Las terapias extracorpóreas de purificación sanguínea pueden remover mediadores inflamatorios y productos de la degradación tisular y muscular, lo que disminuye la inflamación, fuga capilar, edema y lesión tisular consecuente, con menos necesidad de vasopresores en los pacientes que presentan estado de choque, además de prevenir o revertir la lesión renal aguda sea por inflamación y por rabdomiolisis. Durante la evaluación y reanimación inicial se deben buscar lesiones que puedan generar síndrome compartamental o que requieran manejo quirúrgico urgente, como las quemaduras en cara, manos, pies, genitales, ojos, oídos. Aquellas asociadas a traumatismos (craneoencefálico, hemotórax, neumotórax) o fracturas a cualquier nivel deben ser valoradas por otros especialistas.

Los pacientes quemados presentan una respuesta fisiológica alterada, con cambios en la regulación térmica, hídrica, alteraciones de la coagulación, entre otros, por esto, los criterios de respuesta inflamatoria sistémica se ven modificados como se expone en el cuadro. A diferencia de los pacientes no quemados, los cambios encontrados hasta los siete o 14 días pueden ser asociados a la quemadura. En los pacientes que cumplen criterios del cuadro 4 se deben tomar cultivos de sangre, expectoración, orina, biopsia de lesión, revalorar heridas quirúrgicas e injertos aplicados, y con esto determinar si se
inicia o se ajusta el manejo antibiótico.

VALORACIÓN DE LAS LESIONES
Anamnesis

Las circunstancias, el mecanismo productor, la inhalación de humos, el estar en un espacio abierto ó cerrado, la existencia de traumatismo asociado, etc.,toda esa información sobre el suceso puede proceder de cualquiera que haya presenciado ó intervenido en el rescate. La Anamnesis debe incluir el uso habitual de medicamentos, la existencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardiaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquiátricas (la quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio) y los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y otras drogas).

Exploración física.
Se debe practicar una exploración física completa antes que la quemadura madure (ya que los signos físicos son más difíciles de interpretar entonces). Se debe calcular el área de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes. Previo ó posterior a los dos puntos anteriores y según las circunstancias en las que nos encontremos( equipo médico que llega 1º al lugar donde se encuentra el paciente, urgencia hospitalaria, médicos rurales etc.) y también según las circunstancias del paciente quemado, y de la quemadura (Leve ó grave) actuaremos en consecuencia:

A/ Actuando sobre el agente productor, deteniendo su acción y/o apartando
inmediatamente a la victima del agente. Retiramos toda la ropa, exceptuando aquella
que esté adherida a la piel. Tranquilizaremos a la victima si está consciente.
B/ Como norma general la quemadura se debe lavar con cantidades abundantes
de solución salina fisiológica ó agua fría durante bastante tiempo y desbridar.
Retiremos cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones, y en general todo objeto ó
ropa ajustada antes que la zona comience a inflamarse
C/ Estableciendo una vía aérea adecuada y más si sospechásemos de inhalación
de humos y obstrucción. Cuidado, pues, con las quemaduras faciales, pérdida de vello
en ceja y nariz, ronquera ó estridor, esputos carbonáceos, y alteración del nivel de
conciencia
D/ Reponiendo el líquido perdido, por vía oral, en el caso de que tengamos una
quemadura ↓ al 15%, el paciente esté consciente y no existan patologías asociadas, ó
por vía endovenosa en el resto de los casos
E/ Reconociendo y tratando signos que supongan una amenaza vital
F/ Protegiendo al paciente de una mayor contaminación bacteriana. No rompa
las ampollas. Cubramos el área quemada con una compresa húmeda.
G/ Estableciendo dos vías venosas, con al menos dos catéteres de grueso
calibre, utilizando si es posible zonas no quemadas
H/ Controlando la diuresis; en el caso de hidratación oral, orinando en una
botella y en el caso de hidratación endovenosa colocando una sonda de Foley.
I/ Administrando analgésicos en caso necesario para disminuir el dolor
J/ Si se localizan las quemaduras en cara o cuello coloque una almohada o
cojín debajo de los hombros y controle los signos vitales, cubra las quemaduras de la
cara con gasa estéril o tela limpia abriéndole agujeros para los ojos, nariz y la boca.

Aproximadamente el 85% de los pacientes con quemaduras tienen quemaduras de
pequeño tamaño y pueden tratarse de forma ambulatoria. Los pacientes con
quemaduras más extensas y los pacientes con quemaduras profundas de pequeño
tamaño en manos, cara, pies y perineo se deben hospitalizar. Esto se debe a que la
posibilidad de infección en estas áreas puede provocar una alteración estética y
funcional grave. Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio debe ser
hospitalizado si la herida no va a curar espontáneamente en 3 semanas. También puede
ser necesaria la hospitalización si se prevé un mal cumplimiento en el tratamiento,
cambios de apósito o instrucciones médicas o si el paciente es menor de 2 años o
mayor de 60.

TRATAMIENTO INMEDIATO :
• Quitar ropas de vestir y anillos
• Detener el proceso que indujo la quemadura
• Irrigar la zona con solución fría de suero fisiológico o chorro de agua
• Cubrir con sábanas limpias
• Utilizar protocolo de RCP en caso necesario

MEDIDAS GENERALES :

A/ FLUIDOTERAPIA:
Catéter IV. del mayor calibre posible para reposición hidroelectrolítica. Los líquidos a administrar estarán determinados por la superficie corporal quemada y el peso en Kg.

Colocar en zona no quemada, pero si fuese necesario se colocará sobre una escara. Diuresis: Debe ser mayor de 40 - 50 ml/hora en el adulto (75-100 en Quemaduras eléctricas) Ringer lactato. Solución Salina Isotónica.(Templados) en inicio, seguido de coloide cuando esté disponible El coloide es urgente es pacientes con quemaduras moderadas o graves, en los niños y ancianos, en las quemaduras profundas de manos, cara o perineo, en presencia de cardiopatía, o cuando el Hematocrito está elevado, lo que indica una hipovolemia incipiente. Si se retrasa la administración de líquidos más de
2h tras la quemadura, el coloide se debe administrar en cuanto esté disponible.

Los niños requieren glucosa por tener reservas bajas de glucógeno Administrar el 50% del volumen en las primeras 8 horas de ocurrida la quemadura. Administrar el 50% restante en las siguientes 16 horas. La reposición basal se basa en la monitorización estrecha del paciente. El objetivo es
mantener una TA y un Hto adecuados, así como un volumen de orina >50 a 100 ml/h (0,5 a 1 ml/kg/h) en adultos o 1 ml/kg/h en niños para evitar la sobrecarga circulatoria. Se determina la Hb cada 3 a 4 h durante las primeras 72h, y se ajusta el tratamiento para mantener los niveles de Hb entre 11 y 16 g/dl. Se debe mantener el Hto entre el 30 y el 45%. En aquellos pacientes con cardiopatía o nefropatia de base se deberán ajustar a la baja las cantidades basales de líquido para conseguir un volumen urinario de 25 ml/h. al mismo tiempo que se vigilará al paciente para detectar cualquier signo de sobrecarga circulatoria

B/ ANALGESIA:
• Paracetamol (VO).
• Clonixinato de lisina 100-200 mgr (IV).
• Morfina (IV).Es el ideal. Dosis de 2-4 mg disueltas en suero fisiológico a pasar en 30 segundos., pudiendo repetir en caso de persistencia del dolor cada 5-15 minutos, hasta llegar al máximo de dosis permitida (2-3 mg./Kg) o hasta que desaparezca el dolor ó aparezcan efectos secundarios
• Meperidina (IV). 1 ampolla diluida en 9 cc. de suero fisiológico, administrando en bolos de 2 cc. hasta que aparezcan los efectos analgésicos
• Ketorolaco trometamol (IV).
“NO UTILIZAR VIA INTRAMUSCULAR.”

C/ ANSIEDAD:
Derivados diazepínicos.
Haloperidol.

D/ OXIGENOTERAPIA:
Oxigeno al 40 % como mínimo, para desplazar el monóxido de Carbono
Si IRA por inhalación, valorar intubación naso ó endotraqueal con ventilación mecánica y traqueostomía. Las indicaciones absolutas para la intubación son la respiración rápida y superficial con taquipnea de 30 a 40respiraciones/minuto, bradipnea menor de 8 a 10 respiraciones/minuto, obstrucción mecánica de la vía aérea debida a traumatismo, edema o laringospasmo y signos de insuficiencia respiratoria con pH arterial <7,2, PO2 <60 mm Hg., o PCO2 >50mm Hg.
Las indicaciones relativas son la exposición a una explosión o fuego en local cerrado, pelos de la nariz o mucosa oral chamuscada, eritema de paladar, ceniza en boca, laringe o esputo, edema asociado a quemadura de la cara o cuello y signos de dificultad respiratoria (como aleteo nasal, estridor o ruido respiratorio, ansiedad, agitación, agresividad).

E/ INMUNIZACIÓN ANTITETANICA
Toxoide tetánico SC 0´5 ml. A los pacientes inmunizados en los 5 años anteriores administraremos Inmunoglobulina humana antitetánica im. 500 ui., e iniciaremos una inmunización activa simultanea

F/ DIETA ABSOLUTA
En casos de náuseas y/o vómitos SNG. El aporte nutricional se debe iniciar pasadas 24-48 horas de la fase de reposición de líquidos

G/ CUBRIR AL QUEMADO CON SABANAS LIMPIAS

H/ NUNCA ANTIBIOTICOS DE URGENCIA EN LAS QUEMADURAS.
Posteriormente, a nivel hospitalario se hará necesario realizar cobertura antibiótica con Penicilina V como profilaxis de la celulitis estreptocócica
I/ ELEVAR los miembros edematizados para evitar Síndrome compartimental

J/ COLOCAR en posición semisentada para disminuir el edema facial.

K/ ADMINISTRAR protectores gástricos, para evitar la úlcera de stress. Dar 1 ampolla de Ranitidina IV. cada 8 horas

TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA:
• Retirada de ropas si no están adheridas y objetos que compriman( anillos, pulseras, relojes, etc.).
• Limpieza somera, no traumática con compresas empapadas en suero salino o agua corriente templada, nunca fría (excepción de grandes quemados) más solución jabonosa suave: Digluconato
de clorhexidina. retirando con cuidado todos los residuos presentes
• NO PONER ANTISÉPTICOS COLORANTES, ya que dificultaran la valoración posterior de la profundidad y extensión
• Cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiológico ó agua templada, y preservar de manera exquisita la manipulación de dichas zonas, una total antisepsia .

Gracias.