Emergencias Toxicológicas
Los servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clínicos confirmados o con sospecha de intoxicación, eventos traumáticos, intoxicaciones por drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas asociados con sustancias tóxicas. Lo anterior obliga a que el personal médico, de enfermería y, en general, el equipo de trabajo de estos servicios, estén adecuadamente capacitados y entrenados para su manejo.
El abordaje de este tipo de pacientes requiere especial cuidado para llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados que garanticen el éxito de la intervención médica y paramédica, con el más
alto sentido de respeto y responsabilidad durante el manejo de atención. Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer su vida. Muchos de estos pacientes tienen intenciones suicidas, a su vez cada caso puede estar relacionado con hechos traumáticos y/o delictivos y generar implicaciones de carácter médico legal. Esto obliga a la elaboración de una cuidadosa historia clínica, al estricto cumplimiento de cadena de custodia de las evidencias y muestras biológicas y al uso adecuado del laboratorio de toxicología.
Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados para el manejo del paciente intoxicado y así brindarle el mejor servicio y garantizar una óptima atención que será, en gran medida, de beneficio
para nuestros pacientes.
Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con cuatro parámetros clínicos:
1. La cantidad o dosis del tóxico.
2. El lapso transcurrido entre la exposición al tóxico y el inicio del tratamiento.
3. El grado de alteración del estado general.
4. El grado de alteración del estado de conciencia.
De acuerdo con estos parámetros se pueden considerar los siguientes cuadros
1. Intoxicación aguda: Se caracteriza porque las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas después del contacto con el tóxico. La dosis o cantidad del tóxico es generalmente grande pero algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y fósforo blanco presentan cuadros agudos severos con pequeñas dosis. Se pueden presentar complicaciones. Las vías de penetración al organismo más frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la vía dérmica. Usualmente, son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de la siguiente manera:
A) Intoxicación aguda leve: la dosis del tóxico recibida es relativamente baja; siempre será
una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del tóxico es bajo. No hay alteración del estado general o es muy leve. No hay alteración del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas generales; se observa durante mínimo 6 horas y no amerita hospitalización posterior.
B) Intoxicación aguda moderada: la dosis del tóxico es relativamente alta, pero continúa siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el tóxico es suficiente para permitir mayor absorción. Se presentan alteraciones clínicas del estado general de carácter leve o están ausentes. Se
debe manejar con medidas generales y tratamiento específico; amerita dejar al paciente en observación más de 6 horas para registrar cambios que hagan necesaria o no su hospitalización.
C) Intoxicación aguda severa: la dosis del tóxico es generalmente alta; puede ser la dosis letal o varias veces esta. Generalmente ha transcurrido suficiente tiempo para la absorción del tóxico. Hay severo compromiso del estado general y alteraciones del estado de conciencia, que van desde la excitación y el delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo general y específico, hospitalización e incluso cuidado intensivo.
2. Intoxicación subaguda: Es aquella cuyas manifestaciones clínicas se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 días. Algunos autores incluso permiten un margen de 180 días, pero es difícil precisar en qué momento termina este periodo y se convierte en crónica.
3. Intoxicación crónica: Las manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente, después de 3 a 6 meses e incluso después de años. La dosis o cantidad del tóxico es pequeña pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo; la frecuencia de complicaciones es baja. Las vías de penetración más frecuentes son la inhalatoria y la dérmica y con
menos frecuencia la oral. Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposición a tóxicos
ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo, en exposición crónica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros.
Causas de intoxicación general: Dentro de las principales causas de intoxicación
se encuentran:
1. Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente tóxico ya sea por ingestión, inhalación o contacto dérmico directo durante su actividad laboral.
2. Accidental: se presenta como una situación no prevista en la cual hay una exposición no
controlada a un tóxico; puede presentarse como un evento doméstico, por consumo de
alcohol adulterado, sobredosis de drogas de abuso, etc.
3. Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresión que involucran un agente tóxico
con el fin de conseguir la autoeliminación.
4. Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresión a otra persona con un
agente tóxico con el fin de segar la vida.
5. Reacción adversa: ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o más medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacológico se manifiesta de
manera exagerada o inesperada, cuando se produce una reacción no relacionada con el
efecto farmacológico.
6. Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar la sustancia o agente que llevó a este evento tóxico.
7. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial tóxico para generar un estado de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar de la misma.
ABC UNIVERSAL Y ESTABILIZACIÓN
1. Siempre debe sospecharse un potencial compromiso de la vía aérea. La pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea, aspiración pulmonar y depresión respiratoria son una causa común
de mortalidad. Si el paciente está despierto y conversando o mantiene la capacidad de toser,
es muy probable que sus reflejos de vía aérea estén conservados; sin embargo, se requiere observación estricta porque durante la evolución puede perder rápidamente el control de la vía aérea. Si existe sospecha de riesgo, es preferible asegurarla mediante intubación orotraqueal. La estabilización cervical debe mantenerse hasta que se descarten posibles lesiones.
2. Dependiendo del agente, un intoxicado puede presentar taqui o bradicardia e hiper o hipotensión. Esta última se puede deber a hipovolemia, depresión miocárdica, arritmias o vasodilatación sistémica, en que una estrategia inicial con solución salina está indicada, pero el uso y elección de vasopresores dependerá del tóxico involucrado. El tratamiento de la hipertensión dependerá de su cronicidad y de los agentes desencadenantes, además de la consideración de las posibles emergencias hipertensivas.
3. En todo paciente con compromiso de conciencia, especialmente en Norteamérica y Europa,
se considera administrar el denominado “cóctel del coma”, que incluye glucosa, tiamina y naloxona, apenas obtenido un acceso venoso. El cóctel puede ser diagnóstico y terapéutico. Los valores normales de hemoglucotest no descartan hipoglicemia y el daño producido por administración de dextrosa 50 g IV a pacientes hiperglicémicos ha sido desestimado. Pese a que la evidencia a favor de la utilidad del uso de tiamina 100 mg en bolo, para manejo y prevención del síndrome de Wernicke – Korsakoff es débil (pocos pacientes recuperan conciencia)- su uso rutinario es barato, inofensivo y
podría prevenir deterioro posterior secundario a estados nutricionales deficientes. La falta de
respuesta a una dosis acumulativa de 10 mg. de naloxona (en bolos de 0,4 a 2 mg cada 2 a 3 minutos), prácticamente descarta una intoxicación por opioides.
4. El uso de flumazenil en el paciente inconsciente con una intoxicación desconocida es controversial porque puede desencadenar convulsiones en un usuario crónico de benzodiazepinas y aun peor, si hay otro fármaco involucrado como, antidepresivos tricíclicos, pese a que su uso en estudios randomizados de intoxicaciones concomitantes de benzodiacepinas y tricíclicos no mostró un riesgo significativamente mayor. Por otra parte, la mejoría en la escala de Glasgow ha demostrado ser transitoria con recidivas de compromiso de conciencia, sin mejorías en los tiempos de estadía ni disminución en los costos. Su indicación más segura es ante la certeza de sobredosis de benzodiazepinas y compromiso amenazante de la vía aérea, en bolos de 0,2 mg, que puede ser seguido por bolos de 0,3 mg, cada minuto, hasta una dosis máxima de 3 mg.
5. En el caso de injurias inhalatorias o aspiración pulmonar de hidrocarburos y cáusticos, lo más
recomendado es la intubación orotraqueal precoz que prevenga un eventual manejo en un paciente que colapsa.
6. Durante un paro cardiaco con actividad eléctrica sin pulso o asistolia, siempre tener en la mente la posibilidad de una sobredosis, de no haber una etiología clara.
7. En el enfermo con una intoxicación de origen desconocido y comprometido de conciencia, descartar otras causas de alteración de la conciencia, como accidentes cerebrovasculares, hematoma
subdural y hemorragia subaracnoídea.
8. Los pacientes pueden presentar alteraciones de signos vitales que amenazan la vida, tales como:
arritmias malignas, convulsiones, hipotensión, hipertensión, hipotermia e hipertermia e insuficiencia respiratoria. El manejo de cada una de estas situaciones no difiere de su manejo tradicional. Trate al paciente primero, no al tóxico. Considere que pueden orientar a identificar el tóxico y así dar un antídoto precozmente en caso de existir y estar disponible.
IDENTIFICACIÓN DE EL O LOS AGENTES TÓXICOS
1. El interrogatorio del paciente y de sus familiares es fundamental para averiguar acerca de los tóxicos involucrados, pero a veces no entrega información suficiente. La clave puede estar en
los registros de la farmacia, en la ficha clínica antigua o en los datos del médico personal del paciente. Es útil revisar todos los frascos encontrados y tratar de cuantificar la cantidad de fármacos involucrados. Se debe tratar de establecer la hora exacta de la ingesta y la vía de exposición. Relevantes son siempre los antecedentes previos de otras patologías y los antecedentes psiquiátricos.
2. En el examen físico pueden contribuir elementos básicos como el olor del paciente, de sus ropas o secreciones, por ejemplo, el olor a ajo es característico de arsénico y también de órganofosforados. Los signos vitales tienen variaciones características de ciertos tóxicos, como la hipertensión, taquicardia e hipertermia de los simpaticomiméticos o la hipotermia, bradicardia y depresión respiratoria de los barbitúricos. El examen ocular está enfocado a buscar cambios del tamaño pupilar, arreflexia y nistagmo. Se debe además consignar estado de conciencia y cambios de tono muscular y posibles convulsiones. Las tablas 1, 2 y 3 muestran algunas drogas asociadas a estas alteraciones.
3. Los llamados toxidromes corresponden al conjunto de síntomas y signos físicos que pueden orientar al tipo de tóxico. Los toxidromes más frecuentes son: anticolinérgico, simpaticomimético, colinérgico, opioide y serotoninérgico. Sin embargo, desafortunadamente su especificidad es baja, debido a la variabilidad de manifestaciones posibles y sus superposiciones, así como por la posible influencia de más de un tóxico en el cuadro clínico
4. El laboratorio clínico general en toxicología clínica aporta información sobre el estado general del paciente y también para la identificación de ciertos tóxicos. En un paciente con una intoxicación moderada o severa, se deben solicitar pruebas de función renal, función hepática, electrolitos, osmolaridad plasmática, gases arteriales, pruebas de coagulación, test de embarazo en mujeres en edad fértil, electrocardiografía y radiografía de tórax, en casos de sospecha de aspiración o inhalación. La elevación del anion gap, se asocia a algunas condiciones con acidosis láctica, uremia, cetoacidosis y sepsis, que pueden estar asociadas a intoxicaciones, pero además a ciertos tóxicos clásicos, como los salicilatos o el etilenglicol. Las intoxicacioneslas medidas terapéuticas especificas.
Las drogascuyos niveles plasmáticos son necesarios para el manejo posterior son acetaminofeno, salicilatos, alcoholes (etilen glicol, metanol y etanol), teofilina, hierro, plomo, litio, carboxihemoglobina y digoxina. En pacientes con sobredosis desconocida de múltiples drogas, la solicitud empírica de niveles de acetaminofeno, salicilatos y litio, pudiese considerarse.
Antídoto-Terapia:
De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicación y según su indicación y disponibilidad se utilizará el respectivo antídoto para revertir el cuadro toxico
(Ver 3ª. Parte: Antídotos Específicos).
Descontaminación: En caso de tóxicos considerados como materiales peligrosos “HazMat” (Hazardous Materials) se debe realizar el manejo del lugar donde se presentó el evento tóxico únicamente con personal calificado y debidamente protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso.
En el servicio de urgencias se realizará la descontaminación del paciente de la siguiente manera:
1. Descontaminación de Superficies
• Piel
• Ojos
• Inhalación
2. Descontaminación Gastrointestinal:
• Emesis
• Lavado Gástrico
• Carbón activado
• Catárticos
• Irrigación intestinal preferiblemente con polietilenglicol (Nulytely)
• Remoción quirúrgica
Potenciar la eliminación: Este proceso hace referencia a la utilización de métodos para favorecer la salida del tóxico del organismo, dentro de los que se incluyen:
• Forzar Diuresis
• Alcalinización urinaria
• Hemodiálisis
• Hemoperfusión
• Hemofiltración
• Administración de dosis repetidas de carbón
activado
Disposición: Dependiendo de la severidad del cuadro clínico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observación, valoración por otras especialidades, hemodiálisis, hemoperfusión, hospitalización en piso o manejo en Unidad de Cuidado Intensivo. Es posible que en la institución donde se realiza el manejo inicial del caso no se disponga de todos los elementos diagnósticos, terapéuticos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicación oportuna y eficaz, en una institución de nivel de complejidad mayor, donde se cuente con los insumos necesarios para su óptima atención.
Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones son con intención suicida y por lo tanto
estos pacientes requieren siempre valoración por psiquiatría para determinar el riesgo suicida.
Además se debe tener especial cuidado con la ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con
el paciente, al igual que las muestras biológicas que son únicas e irreproducibles, ya que estos
elementos pueden llegar a ser pieza clave en casos médico-legales por actos traumáticos o delictivos. Seguir los protocolos establecidos de cadena de custodia de las muestras biológicas del paciente.
La gran cantidad de sustancias químicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento
de las intoxicaciones ocasionadas por éstas, hace necesario que el profesional de la salud y la población en general cuenten con una fuente de información y apoyo para el manejo de este tipo
de situaciones.
Se recomienda a todos los médicos notificar los casos de intoxicaciones a su respectivo Centro
Regulador de Urgencias Médicas (CRUM) y si se requiere soporte para el manejo del paciente, este brindará el servicio que permita orientación terapéutica, ubicación oportuna de antídotos, remisión y traslado rápido de pacientes al centro hospitalario adecuado para su manejo.
Gracias.
