Emergencias Neonatales

Emergencias Neonatales

PASOS EN LA REANIMACIÓN NEONATAL 

Podemos identificar a los recién nacidos que requerirán reanimación en el parto por la rápida valoración de las 4 características siguientes: 

¿gestación a término?, ¿líquido amniótico claro?, ¿respira o llora?, ¿buen tono muscular? 

Si la respuesta a estas 4 preguntas es “Sí”, el recién nacido no precisa maniobras de reanimación y puede permanecer con la madre para recibir los cuidados de rutina (secar y evitar la pérdida de calor, limpiar la vía aérea con gasas y aspirar si es necesario). Si alguna respuesta anterior es “No”, el recién nacido debería recibir uno o más de las siguientes 4 categorías de la secuencia de acción: A) Estabilización inicial B) Ventilación C) Masaje cardiaco D) Administración de medicación La decisión de progresar de una categoría a la siguiente está determinada por la valoración simultánea de la respiración, frecuencia cardiaca (FC) y color. En completar cada paso, reevaluar y decidir si progresar al siguiente, no deben consumirse más de 30 segundos. En la Figura 1 se recogen los pasos a seguir en la reanimación neonatal.

1º Estabilización inicial

1) Colocar al recién nacido bajo una fuente de calor radiante para evitar la pérdida de

calor.

2) Optimizar la vía aérea colocando al recién nacido en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido y aspirar suavemente si presenta secreciones, primero la boca y luego la nariz (si meconio ver situaciones especiales).

3) Secar suavemente con toallas calientes que posteriormente se sustituirán por otras secas. Podemos utilizar métodos adicionales de estimulación táctil como frotar la espalda del niño en sentido caudo-craneal con una compresa templada.

2º Valoración

Tras la estabilización inicial, las siguientes maniobras de reanimación deben ser guiadas por la valoración simultánea de la respiración, el color y la FC. Nunca retrasar el inicio de la reanimación hasta obtener el Apgar al minuto de vida.

3º Administración de oxígeno

Aunque existe controversia las recomendaciones internacionales actuales mantienen el uso de O2 al 100% en la reanimación neonatal. En cualquier caso parece razonable empezar por concentraciones mínimas de O2 e ir aumentando la FiO2 progresivamente, si la respuesta no es la adecuada (objetivos de saturación transcutánea de oxígeno [StO2] en recién nacido pretérmino 85-92% y 93-97% en recién nacido término). Para ello es preciso que la sala de partos cuente con mezclador de aire y oxígeno y pulsioximetría.

4º Ventilación con presión positiva

Mascarilla y bolsa autoinflable

Indicaciones: iniciar la ventilación si 30 segundos después de iniciar la estabilización inicial:

1) el recién nacido se encuentra en apnea, 2) su respiración es ineficaz ó 3) FC < 100 lpm apesar de haber iniciado la respiración. Técnica: el recién nacido debe colocarse en decúbito supino con la cabeza en posición neutra y debe tener la vía aérea libre. Las mascarillas faciales pueden ser redondas o triangulares y su tamaño debe ser adecuado al recién nacido: no debe sobrepasar el mentón ni apoyarse sobre los ojos del recién nacido y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Elegir el dispositivo para administrar presión positiva: bolsa autoinflable (con válvula de seguridad, opcional válvula de presión positiva al final de la espiración [PEEP]), bolsa de anestesia o

un dispositivo mecánico con tubo en T (ésta permite prefijar la PEEP y el pico de presión). En las primeras insuflaciones puede ser necesario presiones 30-40 cmH2O para establecer una capacidad residual funcional efectiva, aunque la presión óptima y el tiempo de insuflación no han sido determinados. Posteriormente continuar a un ritmo de 30-60 respiraciones/min (30 respiraciones/min si masaje y ventilaciones simultáneas). Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más de 2 minutos, colocar una sonda orogástrica para evitar la sobredistensión gástrica.

Mascarilla laríngea

Existe escasa experiencia en recién nacidos pero puede utilizarse en algunas circunstancias: imposibilidad de intubación o ventilación con mascarilla facial ineficaz.

5º Intubación endotraqueal

Indicaciones: 1) Ventilación con bolsa y mascarilla ineficaz a pesar de asegurar una técnica adecuada y/o descenso de la FC al cesar la ventilación, 2) se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mascarilla, 3) necesidad de masaje cardiaco, 4) si requiere aspiración endotraqueal de meconio o reanimación en situaciones especiales: la hernia diafragmática o el pretérmino.

Técnica: colocar al recién nacido en decúbito supino en posición de olfateo. Coger el laringoscopio con la mano izquierda e introducirlo en la boca por la comisura derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar hasta situar la punta de la pala en la vallécula y calzar la epiglotis traccionando suavemente y ejerciendo una fuerza vertical del mango. Una vez visualicemos adecuadamente las cuerdas vocales introduciremos el tubo hasta pasarlas 1-2 cm, tras lo cual retiraremos el laringoscopio con la precaución de no desplazar el tubo que mantendremos sujeto. La longitud a introducir está relacionada con la edad gestacional y el peso. Una forma de calcularlo es: peso en Kg + 6 = cm a nivel de la comisura bucal (Kg + 7) por la nariz. Para confirmar la correcta posición del tubo, conectarlo al sistema de ventilación y observar el desplazamiento simétrico del tórax, auscultar la entrada de aire simétrica, comprobar el vaho exhalado en el tubo o monitorizar el CO2 exhalado, si bien este último método no está muy extendido. No superar los 20 segundos en cada intento de intubación. Transcurrido ese tiempo, si no se ha conseguido ventilaremos con bolsa y mascarilla (o antes si la frecuencia cardiaca es < 100 lpm)

6º Masaje cardiaco

Indicación: si tras 30 segundos de ventilación con presión positiva, la FC es < a 60 lpm. Técnica: la mejor técnica es la de los pulgares que consiste en colocarlos en el tercio inferior del esternón, por debajo de la línea media intermamilar, (uno encima del otro en prematuros o en paralelo en niños término) y el resto de los dedos abrazando el tórax. La profundidad de las compresiones debe ser un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. El ritmo de compresión/ventilación será 3:1 (90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto). Comprobar el pulso del recién nacido cada 30 segundos y mantener el masaje cardiaco hasta que su FC sea >60 lpm.

7º Administración de fármacos y fluidos

Técnica de canalización de la vena umbilical: seccionar transversalmente el cordón umbilical a 1-2 cm de la piel e introducir un catéter en la vena umbilical (3,5 F en pretérminos y 5 F en término), de 3 a 5 cm, hasta que la sangre refluya.

Adrenalina

Indicaciones: asistolia o FC < 60 lpm a pesar ventilación con presión positiva y masaje cardiaco durante 30 segundos. Vías de administración: venosa (vena umbilical) de elección, endotraqueal.

Dosis recomendada: vía endovenosa 0,01-0,03 mg/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg de la solución 1/10.000: diluir 1 ml de adrenalina 1/1.000 en 9 ml de SSF [0,1 mg/ml]). Vía endotraqueal: dosis superior a 0,03 mg/kg (hasta 0,1 mg/kg), aunque la seguridad y eficacia de estas dosis no ha sido comprobado. Repetir cada 3-5 min si está indicado.

Bicarbonato sódico

Indicaciones: su uso en la reanimación neonatal es motivo de controversia. Algunos autores recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores y otros sólo si se confirma la acidosis metabólica (pH < 7,20). En los < 32 semanas no debe usarse salvo en situaciones excepcionales por el riesgo mayor de hemorragia intracraneal. Vías de administración: endovenosa y lento, a un ritmo inferior a 1 mEq/kg/min. Dosis recomendada: 1-2 mEq/kg de una dilución 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1M en igual cantidad de agua bidestilada); 2-4 ml/kg de la dilución.

Naloxona

Indicaciones: depresión respiratoria en un recién nacido cuya madre ha recibido narcóticos en las 4 horas previas al parto. Contraindicada en los hijos de madres adictas a opiáceos porque puede desencadenar un síndrome de abstinencia grave. Vías de administración: endovenosa e intramuscular.

Dosis recomendada: 0,1 mg/kg. Posteriormente vigilar al recién nacido y repetir cada 2-3 min si reaparecen los signos de depresión respiratoria. Expansores de volumen Indicaciones: sospecha hipovolemia significativa. Tipo de expansor: inicialmente el SSF es de elección. Se usará sangre 0 Rh – ó cruzada con la materna cuando exista una pérdida de sangre importante. Dosis recomendada: 10 ml/kg en 5 -10 min iv.

Líquido amniótico meconial

Parece que en los casos de líquido amniótico meconial la aspiración de la boca y la nariz del recién nacido al coronar la cabeza, no resulta eficaz para prevenir la aspiración de meconio, sin embargo se puede seguir aconsejando si no es posible garantizar una reanimación postparto adecuada. En el caso de un recién nacido deprimido, sin secarle ni estimularle, debe comprobarse mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y tráquea en cuyo caso se intubará y se aspirará. Se conectará el tubo endotraqueal a un sistema de aspiración mediante un adaptador o bien se usará un tubo endotraqueal con dispositivo de aspiración incorporado y se conectará directamente a la fuente de aspiración. A la vez que se succiona se retira el tubo. Si la FC es > 100 lpm la maniobra puede repetirse hasta que el aspirado sea limpio, pero si está muy deprimido tras la primera o segunda aspiración hay que iniciar la ventilación con presión positiva, aunque haya algún resto de meconio en la vía aérea. Aspirar el contenido gástrico al final. Si presenta llanto vigoroso y el meconio es escaso, la aspiración de la tráquea no se recomienda puesto que no mejora la evolución y puede producir complicaciones.

Prematuridad

El recién nacido prematuro, debido a su inmadurez, necesita reanimación mucho más frecuentemente y tiene un riesgo más alto de presentar apnea, hipotermia, hemorragia intra-periventricular e inestabilidad hemodinámica. Los límites de la reanimación son orientativos y deben individualizarse en cada caso. La intubación será electiva en los más pequeños y se realizará de forma sistemática si no observamos llanto a los 15 segundos o respiración efectiva a los 30 segundos. La ventilación del prematuro será más cuidadosa y por ello se aplicará una presión positiva mínima que permita una entrada de aire óptima y una frecuencia respiratoria de alrededor de 60 respiraciones por minuto. Otro aspecto controvertido es el uso de surfactante profiláctico. No existe unanimidad de utilización y se recomienda aplicarlo a prematuros extremos (<30 sem) que requieren intubación en sala de partos. 

Hernia diafragmática

Si el diagnóstico es prenatal intubar al recién nacido inmediatamente tras el nacimiento evitando los estímulos y la ventilación con bolsa y mascarilla, que favorecen la entrada de aire en el intestino y comprometen la función pulmonar. Introducir una sonda nasogástrica lo antes posible para evitar la distensión gástrica.

Atresia de coanas

Es causa de fallo de la ventilación con presión positiva con mascarilla. Ante la sospecha clínica valorar el paso de una sonda nasogástrica para confirmar la malformación y colocar una cánula orofaríngea para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Si fuera preciso proceder a la intubación.

Hidrops

Esta situación puede interferir en el establecimiento de una adecuada ventilación tras el parto. El derrame pleural, la ascitis y el edema pulmonar comprometerán el intercambio gaseoso. Será precisa aplicar ventilación con presión positiva y si no se consigue una adecuada ventilación se procederá al drenaje de la ascitis con un débito de 20 cc/kg. Puede ser necesaria también la evacuación del derrame pleural. Recordar la posibilidad de colocar una vía venosa umbilical (plantearse uso de catéter umbilical de doble luz) y la extracción de sangre de cordón para la realización de pruebas analíticas para el diagnóstico etiológico.

Insuficiencia respiratoria aguda

Se define la insuficiencia respiratoria aguda como la incapacidad del sistema respiratorio para realizar el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico entre el aire y la sangre, lo que conduce a una alteración en el suministro de oxígeno y la excreción de anhídrido carbónico para satisfacer las demandas metabólicas. Los trastornos respiratorios son la causa más frecuente de ingreso en las unidades de cuidados intensivos tanto en neonatos a término como pretérmino. Su gravedad va a estar en relación con la causa etiológica y la repercusión que tenga en los gases sanguíneos. En ocasiones resulta difícil diferenciar las alteraciones cardiovasculares de las respiratorias o de la sepsis sólo mediante los signos clínicos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

Los signos y síntomas incluyen:

• Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 60 respiraciones por

minuto.

• Quejido: ruido producido por el aire exhalado al pasar a través de las cuerdas vocales que se encuentran parcialmente aducidas en un intento de mantener una presión positiva al final de la espiración, evitando el colapso alveolar y mejorando la capacidad residual funcional.

• Retracciones costales, esternales y/o xifoideas.

• Aleteo nasal: aumento del tamaño de las fosas nasales durante la inspiración.

• Cianosis: diferenciar de la acrocianosis.

• Ruidos respiratorios disminuidos con estertores y/o roncus.

• Apnea: ausencia de movimientos respiratorios durante más de 20 segundos acompañados de desaturación, cianosis y/o bradicardia.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

• Causas respiratorias:

– Taquipnea transitoria del recién nacido.

– Enfermedad de membrana hialina.

– Neumonía congénita.

– Neumonía aspirativa, incluyendo la aspiración de meconio.

– Atelectasia.

– Escapes aéreos: Neumotórax, neumomediastino, enfisema intersticial.

– Bronquiolitis y otras infecciones respiratorias.

• Anomalías congénitas: fístula traqueoesofágica, atresia de coanas, hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar, enfisema lobar congénito.

• Causas cardiovasculares.

– Cardiopatías congénitas con cortocircuito derecha-izquierda.

– Arritmia cardiaca.

• Enfermedades del sistema nervioso central y periférico: hipoxia, hemorragia, síndrome

de deprivación por drogas, enfermedades neuromusculares.

– Causas infecciosas: Sepsis/meningitis.

– Trastornos metabólicos. Hipoglucemia, acidosis metabólica, hipotermia/hipertermia.

– Causas hematológicas: anemia, hiperviscosidad.

– Errores de medicación.

 Ventilación mecánica neonatal. Indicaciones y parámetros iniciales

La respiración del recién nacido es diferente a la de los lactantes y niños, presentando peculiaridades fisiopatológicas específicas:

• Menor capacidad para aumentar el volumen respiratorio, lo que favorece el colapso pulmonar junto a volúmenes residuales pequeños.

• En el pretérmino, el déficit de surfactante lleva a un colapso pulmonar con pérdida de alveolos funcionantes, de complianza, hipoventilación y aumento del cortocircuito intrapulmonar.

• Pequeño calibre de las vías aéreas intratorácicas con mayor facilidad para la obstrucción y aumento de resistencias intrabronquiales.

• Tiempo inspiratorio más corto, lo que determina una mayor frecuencia respiratoria.

• Persistencia de cortocircuitos fetales (conducto arterioso persistente y foramen oval), principalmente por la existencia de hipertensión pulmonar por diferentes causas.

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL (VMC)

El inicio de la ventilación mecánica es una decisión compleja y ha de ser individualizada. Hemos de valorar la historia maternal y perinatal, edad gestacional y peso, enfermedad de base, así como el estado del intercambio gaseoso, entre otros. Podemos proponer, a modo orientativo, las siguientes indicaciones:

• PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0,5 que no mejora con presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP) nasal.

• PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25.

• Apnea, cianosis o bradicardias que no mejoran con CPAP nasal.

• Dificultad respiratoria importante que progresa.

Objetivos:

• Conseguir normoxemia con FiO2 ≤ 0,6 manteniendo una insuflación pulmonar óptima según radiografía de tórax repetida (7-8 espacios intercostales si existe escape aéreo; 8–9.5 si no, visibles en hemitórax derecho por encima del hemidiafragma derecho).

• Conseguir una ventilación correcta según medición de PCO2, utilizando el volumen corriente (VC) espiratorio más bajo posible (4-7 ml/Kg) y con las menores presiones inspiratorias pico (PIP).

PARÁMETROS INCIALES DE VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL

• Los parámetros iniciales van a depender de la edad gestacional y el peso del recién nacido:

– Modalidad: Presión control (PC), Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV), Asistida/controlada.

– Fracción inspiratoria de O2 (FiO2): variable; en función de necesidades.

– Presión inspiratoria pico (PIP): 14-18 cmHO2 (tanto menor cuanto menor es la edad gestacional). PIP necesaria para mantener un volumen corriente entre 4 y 7 ml/Kg.

– Frecuencia respiratoria (FR): 40-60 resp/min, mantener volumen minuto (VM) VM=VC (4-6 ml/Kg) x FR.

– PEEP 2 – 4 cmH2O.

– Relación tiempo inspiratorio/ tiempo espiratorio (Ti:Te): 1:1.5 (Ti máximo 0.4; óptimo 0,3-0,35).

VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA

Indicaciones:

Es importante destacar que no se ha probado la existencia de beneficios clínicos relevantes, en prematuros ni en términos, de la ventilación de alta frecuencia. Por lo tanto, su indicación ha de ser siempre individualizada, como medida de rescate en fallo respiratorio pese a ventilación convencional. Se ha de reevaluar su efecto sobre los pacientes para valorar su continuación o cambio de ventilación, tanto clínica como gasométrica. Los siguientes criterios son, por lo tanto, orientativos:

• Criterios de rescate en fallo respiratorio severo:

– Prematuros ≤ 34 semanas.

- No cumple objetivos gasométricos en al menos dos análisis separados 1/2 y 6 horas, pese a: FiO2 > 0.6 y Presión media de vía aérea (Paw) > 10 (Índice de oxigenación (I.O.) > 10).

- Insuflación pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas.

– > 34 semanas

- No cumple objetivos gasométricos en al menos dos análisis separados 1/2 y 12 horas, pese a: FiO2 > 0.6 y Paw > 15-18 (I.O. > 15-25).

- Insuflación pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas.

• Enfisema intersticial que precise PIP superiores a las definidas para fracaso de VM.

• Neumotórax persistente > 12 horas tras presión negativa o se asocie neumopericardio o neumoperitoneo.

• Hipertensión pulmonar persistente neonatal con fracaso de VMC.

• Hernia diafragmática congénita grave que precise PIP > 25 cmHO2 (I.O.>15).

 Shock en el recién nacido

El shock se define como un fallo circulatorio agudo que conlleva un aporte insuficiente de oxígeno y nutrientes a los tejidos y cuya consecuencia final es la muerte celular.

En el neonato existen una serie de limitaciones para compensar una situación de shock:

• Menor reserva miocárdica.

• Baja distensibilidad del músculo cardiaco.

• Escasa capacidad para incrementar el gasto cardiaco en función de cambios en la frecuencia cardiaca (FC) a partir de una FC basal elevada.

• Presencia de hemoglobina fetal con mayor afinidad por el oxígeno.

• Descenso de la resistencia vascular pulmonar

Dependiendo de la causa, podemos identificar varios tipos de shock:

a) Shock Hipovolémico: la hipovolemia debe considerarse siempre como causa de shock en el recién nacido excepto en el prematuro. Puede deberse a hemorragia pre o postparto.

d) Shock Distributivo: anomalías en la distribución circulatoria pueden provocar una mala perfusión tisular. Las causas pueden ser la sepsis por la liberación de sustancias vasodilatadoras o la administración de fármacos que reducen el tono vascular como anestésicos o relajantes musculares.

c) Shock en el Prematuro: en el recién nacido pretérmino (RNPT) es frecuente que se produzcan alteraciones en la vasorregulación periférica en el periodo postnatal inmediato dada la inmadurez de las vías neurovasculares. Esta situación tiene una serie de peculiaridades que se describen más adelante.

d) Shock Cardiogénico: la afectación del miocardio del neonato puede ser por:

• Asfixia perinatal.

• Anomalias metabólicas: hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, acidemia. Los hijos de madre diabética pueden presentar cardiomiopatía.

• Obstrucción del flujo sanguíneo:

– Del flujo de entrada: retorno venoso pulmonar anómalo total, Cor triatriatum, atresia tricuspídea, atresia mitral u obstrucciones adquiridas (embolismo trombótico, aire intravascular, neumotórax, neumomediastino o neumopericardio).

– Del flujo de salida: estenosis o atresia pulmonar o aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica (hijos de madres diabéticas), coartación aórtica o interrupción del itsmo aórtico, arritmias supraventriculares.

e) Trastornos Endocrinos: la deficiencia completa de 21-hidroxilasa y la hemorragia suprarrenal pueden ser causa de shock. Ante una hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensión hay que descartar un síndrome adrenogenital.

f) Shock Disociativo: metahemoglobinemia y anemia severa.

SÍNTOMAS GUÍA Y SIGNOS EXPLORATORIOS:

La hipotensión NO debe utilizarse como síntoma guía ya que generalmente traduce un shock ya descompensado.

Los signos y síntomas van a variar según en la fase del shock en la que nos encontremos:

a) Síntomas derivados de los mecanismos compensatorios:

• Taquicardia para aumentar el gasto cardiaco.

• Hipoperfusión periférica (frialdad, relleno vascular lento, gradiente térmico) por vasoconstricción periférica para mantener la tensión arterial.

• Taquipnea para incrementar la ventilación alveolar.

• Quejido para aumentar la presión alveolar al final de la espiración.

• Descenso de la saturación venosa de oxigeno por un aumento de la extracción periférica de éste.

b) Síntomas derivados del Shock instaurado:

• Acidosis metabólica y alteraciones electrolíticas.

• Elevación de ácido láctico y urea en sangre.

• Hipotensión arterial.

• Hipoperfusión de órganos que produce: Oliguria, Letargia y Alteración de la mucosa

gastrointestinal (diarrea, hemorragia y perforación).

• Edema pulmonar.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe realizar una evaluación rápida del paciente e identificar la causa de hipotensión y así iniciar el tratamiento adecuado, para ello utilizaremos las siguientes pruebas complementarias:

a) Hemograma: una disminución del hematocrito podría indicar hemorragia aguda.

b) Coagulación: permite confirmar o descartar coagulación intravascular diseminada.

c) Estudio Bioquímico para revelar trastorno metabólico.

d) Gasometría arterial: indica la presencia de hipoxia o acidosis.

e) Determinación de presión venosa central (PVC): si PVC<4 cm de H2O (<2 cm de H2O en RNPT) indica depleción de volumen, si PVC>6 cm de H2O es probable que se trate de un shock cardiogénico.

f) Cultivo de líquidos biológicos para buscar causa séptica.

g) Radiografía de tórax para valorar silueta cardiaca (cardiopatía) y campos pulmonares

(neumotórax).

h) Electrocardiograma (ECG): arritmia y Ecocardiografía: miocardiopatía.

i) Prueba Kleihauer- Betke: para descartar transfusión fetomaterna.

TRATAMIENTO

Tratamiento de las Alteraciones Metabólicas e Hidroelectrolíticas que están condicionando un bajo gasto cardiaco como hipoxia, hipoglucemia y acidosis. La infusión de bicarbonato sódico (1-2 mEq/Kg) está indicada con pH< 7.2. Si existe hipocalcemia está indicada la infusión lenta de  gluconato cálcico 10% (1ml/Kg).

Expansores de volumen: En el caso de sospechar hipovolemia se debe administrar una infusión de suero fisiológico isotónico (10-20 ml/kg) que contribuirán a mantener la tensión arterial, al menos temporalmente, mientras se inicia el tratamiento etiológico del shock. En el RNPT debe existir presión venosa central <2 mm Hg para utilizar expansores y la infusión debe hacerse en 30 minutos y comprobando la respuesta clínica. Existe recomendación a favor del suero salino fisiológico en lugar de hemoderivados (plasma) y/o coloides (albúmina), reservando los hemoderivados para el tratamiento etiológico

Tratamiento con Inotrópicos positivos:

• Dopamina (5-20 mcg/Kg/minuto): es el tratamiento de primera elección, a estas dosis produce vasoconstricción y aumento de las resistencias periféricas. En el shock distributivo (séptico o tóxico) cobra más importancia por su efecto vasopresor. Es más efectiva que Dobutamina en el tratamiento de la hipotensión y el shock del neonato pretérmino a corto plazo.

• Dobutamina(5-15 mcg/Kg/minuto): tiene efecto beta-adrenérgico, reduce la postcarga (cierto efecto vasodilatador) y provoca mayor aumento del flujo sanguíneo sistémico que Dopamina, por lo que resulta de elección en las primeras 24 horas de vida del neonato pretérmino. Su principal utilidad radica en aquellas situaciones en las que exista afectación de la contractilidad miocárdica.

Tratamiento del Shock refractario:

• Hidrocortisona: se emplea a dosis de 2 mg/Kg/día en el neonato que no responde a inotrópicos, con el objetivo de reducir la dosis de éstos. Más efectivo en RNPT en las primeras 12 horas por razones que se detallan a continuación.

• Adrenalina (0.5 mcg/Kg/minuto): tiene igual efecto que Dopamina (10 mcg/Kg/m). Al existir más experiencia con Dopamina, es preferible usar ésta. La dosis inicial de adrenalina es 0.05-0.1 mcg/Kg/minuto.

5.5. Tratamiento Etiológico: además de establecer las medidas generales expuestas anteriormente, es importante conocer la causa del cuadro para establecer un tratamiento específico como antibioterapia en el shock séptico, hemoderivados en el hipovolémico, drenaje de neumotórax, tratamiento de arritmias, etc.

 Cardiopatías congénitas en el periodo neonatal

Se definen las cardiopatías congénitas como aquellas malformaciones estructurales del corazón y de los grandes vasos que producen una alteración en su funcionamiento normal. Constituyen las malformaciones congénitas más frecuentes, presentándose en el 2-3% de los recién nacidos vivos. La etiología puede responder a factores genéticos y ambientales. Únicamente en el 8% se encuentra asociación hereditaria, bien por alteraciones cromosómicas o genéticas puntuales. Sin embargo, hasta en el 90% de los casos, la aparición es casual y no se puede determinar la causa.

 TRATAMIENTO

a) Reanimación del recién nacido: Se deben mantener las medidas de soporte vital avanzado precisas

b) Prostaglandina E1: Sólo si la cardiopatía se ha identificado como cianótica ductus dependiente o hipoperfusión periférica. Se administrará en perfusión intravenosa continua, bolo inicial a 0.1-0.2 µgr/kg en una hora y continuar con 0.03-0.05 µgr/kg/minuto. La aparición de efectos secundarios (apnea, hipotensión, fiebre,…) obligará a la disminución del ritmo a 0.01-0.02 µgr/kg/minuto. El tratamiento con Prostaglandinas puede estar contraindicado en patologías con hiperaflujo pulmonar, en Tetralogía de Fallot con CIV grande y coartación de aorta, o en Tetralogía de Fallot con buen tracto de salida del ventrículo derecho. Sin embargo, en caso de dudar del diagnóstico etiológico, y más si no se encuentra en un centro especializado, el uso de prostaglandinas estaría justificado.

c) Ventilación mecánica y oxigenoterapia

d) Soporte inotrópico y diuréticos

e) Estabilización y traslado a centro especializado

 Convulsiones neonatales

Las convulsiones neonatales (CN) son la forma de expresión más frecuente de patología neurológica en el período neonatal. Se manifiestan por una alteración en las funciones motora, conductual o autonómica, por una combinación de ellas, o sin apenas sintomatología. El desarrollo neuroanatómico, bioquímico y fisiológico que presenta el cerebro del recién nacido condiciona que las CN se presenten con pobre expresión clínica y que exista frecuentemente disociación clínico- electroencefalográfica. Esto conlleva un frecuente infradiagnóstico, especialmente en el prematuro.

La incidencia global de las CN es del 0,1-1,5%, pero en una unidad de cuidados intensivos puede llegar al 25%.

Se clasifican en:

1. Ocasionales:

Son las más frecuentes. Representan un cuadro agudo debido a una agresión puntual sobre el Sistema nervioso central (SNC). Sus causas son:

• Encefalopatía hipóxico-isquémica (40%).

• Hemorragia intracraneal (15%).

• Lesión isquémica focal (5%).

• Infecciones (5-10%).

• Trastorno metabólico agudo (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia).

• Errores congénitos del metabolismo (dependencia de la piridoxina, aminoacidurias).

• Fármacos o deprivación de drogas maternas.

• Idiopáticas.

El 10-20% evolucionaran posteriormente a una epilepsia secundaria en el lactante o niño mayor.

2. Epilepsias del período neonatal:

Cuadro de convulsiones recidivantes, con una clínica bien definida y una etiología desconocida en la mayoría de ellos. Pueden evolucionar a epilepsia del lactante o niño mayor o autolimitarse al período neonatal. Se clasifican en:

 

• Epilepsia sintomática. Patologías del SNC que pueden manifestarse ya en el período neonatal por convulsiones/epilepsias: errores congénitos del metabolismo, enfermedades neurodegenerativas, malformaciones del SNC, hemorragias, trastornos del desarrollo cerebral,facomatosis.

• Síndromes epilépticos en el período neonatal:

– Convulsiones neonatales idiopáticas benignas:

- Convulsiones idiopáticas benignas.

- Convulsiones familiares benignas (accesos al 5º día).

– Encefalopatías neonatales epilépticas:

- Encefalopatía mioclónica precoz.

- Encefalopatía epiléptica infantil precoz.

– Estados de mal epiléptico.

TRATAMIENTO:

Es importante el tratamiento agresivo con antiepilépticos pues las convulsiones pueden ser perjudiciales para el cerebro en desarrollo. Existe controversia cuando las crisis son eléctricas sin clínica aparente, pero se deben tratar aunque de forma menos agresiva. 

1. Medidas generales: corregir parámetros metabólicos alterados, tratamiento de la infección si está presente, mantenimiento de vía aérea, monitorización de constantes vitales, evitar hipotensión e hipoglucemia.

2. Tratamiento farmacológico:

En las CN idiopáticas debemos intentar siempre un ensayo terapéutico con piridoxina 100 mg. i.v.

Actualmente existe controversia acerca del tratamiento de segunda línea, tanto la fenitoína como el valproico pueden emplearse como segunda opción terapeútica.

Duración del tratamiento:

Es variable, aunque la tendencia actual es a limitarla, ante el riesgo iatrogénico del fármaco antiepiléptico en el cerebro inmaduro.

• CN ocasionales transcurrida una semana sin crisis, con un examen neurológico, un trazado EEG y una ecografía craneal normal se puede retirar la medicación.

• CN idiopáticas benignas: cuando ceden se puede retirar el fármaco.

• Encefalopatías hipóxico isquémicas graves, trastornos del desarrollo cerebral y en las

encefalopatías epilépticas (en cuyo caso el riesgo de recurrencia es casi del 100%) se

mantendrá el tratamiento durante 3-4 meses, pasados los cuales se reevaluará.

 HIPOGLUCEMIA NEONATAL}

Glucemia en sangre venosa <45 mg/dl en todas las edades a partir de las primeras 24 horas de vida. Aunque no hay consenso sobre qué cifra se considera hipoglucemia en las primeras 24 horas de vida de un recién nacido (RN) (<25 mg/dl en RN <1.000g y <30 mg/dl en RN >1.000g), siempre se deben mantener los niveles de glucemia >40 mg/dl desde la primera hora de vida.

TRATAMIENTO

RN con hipoglucemia sintomática o asintomática que no responde a aporte oral:

Ingreso en la Unidad de Neonatología:

• Bolo inicial de 2-3cc/kg de SG 10% intravenoso (iv), a una velocidad de 1cc/minuto, seguida de perfusión de glucosa a 4-8 mg/kg/min; aumentar o disminuir según controles en 2 mg/kg/min. Si concentración mayor del 12%, usar vía central.

• Si el RN requiere más de 12 mg/kg/min de glucosa iv para mantener glucemia >50-60 mg/dl, valorar tratamiento con hidrocortisona 10 mg/Kg/día iv en dos dosis (previa extracción de muestras para estudio de hipoglucemia).

• Se mantienen la glucosa parenteral y los corticoides hasta que la clínica ceda y los niveles plasmáticos se estabilicen por encima de 60 mg/dl durante un período de 24 horas. Tras esto, disminución progresiva de los mismos.

• Si glucemia <25mg/dl, valorar glucagón intramuscular a 0.1 mg/kg (máximo 1 mg) como medida urgente mientras se consigue la vía para la perfusión de glucosa. No se recomienda en prematuros ni en RN con bajo peso por posible efecto rebote.

 Tratamiento médico del hiperinsulinismo:

• Diazóxido: 5-15 mg/kg/día. Inhibe de forma reversible la secreción de insulina.

• Otros: Somastotatina y análogos (Octeotrida), nifedipino, hormona del crecimiento, etc.

Son muy raramente usados. 

HIPERGLUCEMIA NEONATAL

La hiperglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en el RN prematuro. Glucemia >150 mg/dl. Precisa control estrecho por riesgo de deshidratación y de hemorragia intracraneal.

TRATAMIENTO

• Objetivo: mantener glucemia entre 90-125 mg/dl.

• Si glucemia >150 mg/dl, tratar en primer lugar la causa desencadenante. En grandes prematuros, puede ser suficiente disminuir aportes de glucosa hasta un mínimo de 4 mg/kg/min. Si persiste hiperglucemia, iniciar insulinoterapia y administrar ritmo suficiente de glucosa iv para una correcta nutrición (mínimo 100 cal/kg).

• Insulinoterapia: perfusión continua 0.01-0.1 UI/kg/h hasta obtener glucemias de 100-150 mg/dl. También puede administrarse por vía subcutánea en dosis de 0.05 a 0.1 UI/kg cada 6 horas, aunque se prefiere la perfusión iv.

• Preparación: 1UI/kg diluido en SG 10% hasta 10cc y purgar vías con 50 cc de la preparación. Monitorizar niveles de potasio plasmático y controles de glucemia cada 60 minutos hasta estabilización.

FLUIDOTERAPIA

DÍA 1

Recién nacidos a término (RNT) y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs

Los líquidos intravenosos (iv) que un RNT requiere el primer día de vida, son los necesarios para excretar una cantidad total de solutos en la orina de 15 mOsm/kg/día. Para excretar esta cantidad, el RN necesita un mínimo de 50 ml/kg/día. Admitiendo una pérdida insensible de agua de unos 20 ml/kg, los líquidos iniciales que requieren son de 60-70 ml/kg/día. El suero debe ser glucosado sin iones, y la concentración, la necesaria para mantener un ritmo de glucosa intravenosa (iv) de 4-6 mg/Kg/min.

Recién nacidos pretérminos (RNP) con peso menor de 1.500 grs 

La inmadurez de la piel del RNP y el aumento de la superficie corporal con respecto al peso, hacen que las pérdidas insensibles sean mayores que en un RNT. Así, se requieren 80 ml/kg/día de suero glucosado sin iones, para mantener un ritmo de glucosa i.v de 4-6 mg/Kg/min y para cubrir las necesidades basales del primer día de vida. 

DÍA 2 AL DÍA 7

RNT y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs

Los requerimientos líquidos se incrementan 15 ml/kg/día hasta un máximo de 150 ml/kg/día. El sodio y el potasio se deben añadir pasadas las primeras 48 horas y la infusión de glucosa se debe mantener entre 4-6 mg/kg/min.

RNP con peso menor a 1.500 grs

Las pérdidas insensibles de un RNP se igualan a las de un RNT en torno al final de la primera semana de vida, gracias en parte, a la maduración de la piel. Los líquidos necesitan incrementarse entre 15-20 ml/kg/día hasta un máximo de 150 ml/kg/día. El sodio y el potasio se deben añadir pasadas las primeras 48 horas y la infusión de glucosa se debe mantener entre 4-6 mg/kg/min

A PARTIR DEL DÍA 7

RNT y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs.

 

Las necesidades son 150-160 ml/kg/día. 

Recién nacidos pretérminos con peso menor a 1.500 grs.

Las necesidades son 150-160 ml/kg/día con suplementos de sodio de 3-5 mEq/kg, que deben administrarse hasta la edad gestacional corregida de 32-34 semanas.

Gracias.