La evaluación primaria del paciente con disnea se dirige a determinar la gravedad de las quejas respiratorias y el estado del paciente. La velocidad con la que toma acciones terapéuticas y lo detallado de su evaluación se basarán en el estado del paciente. En general, entre más grave esté el paciente, más pronto iniciará las intervenciones y menos tiempo tardará en obtener los antecedentes, realizar la exploración física y desarrollar un diagnóstico diferencial de campo.
Evaluación de la escena
Al igual que en todas las demás situaciones de urgencia, el primer paso es la evaluación de la escena. Al aproximarse, además de asegurar su propia seguridad y la de sus compañeros de atención de urgencias, puede obtener algunos datos inme-diatos sobre el estado del paciente. Note la posición del paciente. Se acercaría a un paciente que se encuentra sentado o acostado y parece estar cómodo de forma distinta a como lo haría con un paciente que está inclinado hacia adelante apoyándose en sus brazos. Considere el esfuerzo ventilatorio del paciente al acercarse. Un paciente normal respira entre 8 y 24 veces/min con un volumen corriente de 400 a 800 mL. Un paciente que respira de forma más profunda y rápida está experimentando dificultad respiratoria. Además, tome nota del estado mental del paciente. Los pacientes con dificultad respiratoria importante tienden a estar agitados, confundidos o letárgicos. Por último, valore su esfuerzo respiratorio. El uso de los músculos esternocleidomastoideo e intercostal para ayudar a la respiración es un signo particularmente preocupante.
Puede detectar otras claves útiles mientras evalúa la escena. Busque dispositivos de oxígeno para el hogar, ventiladores mecánicos portátiles, máquinas de ventilación no invasoras (p. ej., dispositivo de presión positiva continua [CPAP,por sus siglas en inglés]) o equipo de nebulización para el hogar (figura 5-3). Además, busque cigarros o ceniceros en busca de evidencias de tabaquismo. Todo esto puede proporcionarle claves sobre el trastorno médico subyacente del paciente. Debe inspeccionar brevemente en busca de cualquier medicamento que el paciente pueda estar tomando. Ponga particular atención en el uso de nitratos, diuréticos, β-bloqueadores, fármacos antiarrítmicos, inhaladores, esteroides, antibióticos y anticoagulantes.
Evaluación primaria
La evaluación de la escena va seguida por una evaluación primaria breve del paciente. Esto incluiría la evaluación de la vía aérea del paciente, respiración, estado circulatorio y alerta mental. En pacientes que son disneicos, la evaluación primaria debe ayudar a determinar si hay cualquier obstrucción de la vía aérea, insuficiencia respiratoria inminente o ambas. La vía aérea del paciente es el enfoque particular de la evaluación primaria. La obstrucción de la vía aérea por cualquier causa puede conducir a quejas de falta de aliento. Recuerde que la respiración normal es un proceso silencioso. Al acercarse a un paciente con quejas respiratorias, escuche si escucha ruidos de las
vías respiratorias superiores, como gruñidos, ronquidos o estridor, lo cual sugiere obstrucción de las vías aéreas superiores. Si hay una obstrucción, determine de inmediato si la obstrucción es total o
parcial. Además, debe determinar sin demora si la obstrucción resultó de la aspiración de un cuerpo extraño o de otra causa. En caso de una obstrucción completa, observará que el paciente tiene tos ineficaz, estridor, movimiento deficiente del aire y disminución del estado mental o inconsciencia.Evaluación primaria
La evaluación de la escena va seguida por una evaluación primaria breve del paciente. Esto incluiría la evaluación de la vía aérea del paciente, respiración, estado circulatorio y alerta mental. En pacientes que son disneicos, la evaluación primaria debe ayudar a determinar si hay cualquier obstrucción de la vía aérea, insuficiencia respiratoria inminente o ambas. La vía aérea del paciente es el enfoque particular de la evaluación primaria. La obstrucción de la vía aérea por cualquier causa puede conducir a quejas de falta de aliento. Recuerde que la respiración normal es un proceso silencioso. Al acercarse a un paciente con quejas respiratorias, escuche si escucha ruidos de las
vías respiratorias superiores, como gruñidos, ronquidos o estridor, lo cual sugiere obstrucción de las vías aéreas superiores. Si hay una obstrucción, determine de inmediato si la obstrucción es total o
Para pacientes que han aspirado material extraño, inicie las medidas básicas de apoyo vital estándar para la extracción del cuerpo extraño. Un paciente que tiene una traqueostomía debe someterse a succión de la vía aérea debido a que los tapones de moco son una causa frecuente de obstrucción en estos pacientes.
Por último, si estos intentos fracasan o se notan otras causas de obstrucción (p. ej., infección, laringoespasmo, angioedema), entonces intente proporcionar una vía aérea definitiva. Aunque debe de tratar con intubación endotraqueal, a menudo se requiere una vía aérea quirúrgica (véase capítulo 3). Una vez que ha atendido a la vía aérea, dirija su atención a la posibilidad de insuficiencia respiratoria. Los pacientes con insuficiencia respiratoria se encontrarán agitados, confundidos o muy letárgicos. Estas reacciones son causadas ya sea por hipoxia (que conduce a agitación) o por la acumulación de CO2 en el torrente sanguíneo como resultado de la eliminación inadecuada del gas por parte del sistema respiratorio (lo que conduce a confusión o letargo). El paciente a menudo
se aprecia moviendo la cabeza y con apariencia somnolienta, con párpados caídos. Cuando la insuficiencia respiratoria es inminente, el paciente desarrolla frecuencia cardiaca lenta (bradicardia), una frecuencia respiratoria lenta (bradipnea) y movimiento deficiente de aire, que puede notarse al auscultar los pulmones. La hipotensión es un signo ominoso en estos pacientes. Puede ocurrir paro respiratorio como un dato tardío. Una vez que ha reconocido la insuficiencia respiratoria inminente, debe proporcionar apoyo ventilatorio al paciente mediante ventilación con bolsa-válvulamascarilla
o una vía aérea definitiva. Con frecuencia debe realizar intubación endotraqueal, a menos que la causa de las quejas respiratorias del paciente pueda revertirse con facilidad. La urgencia de la situación evitará que usted realice una evaluación más detallada del paciente. En situaciones de menor urgencia puede tratarse con técnicas menos invasoras, como CPAP.
se aprecia moviendo la cabeza y con apariencia somnolienta, con párpados caídos. Cuando la insuficiencia respiratoria es inminente, el paciente desarrolla frecuencia cardiaca lenta (bradicardia), una frecuencia respiratoria lenta (bradipnea) y movimiento deficiente de aire, que puede notarse al auscultar los pulmones. La hipotensión es un signo ominoso en estos pacientes. Puede ocurrir paro respiratorio como un dato tardío. Una vez que ha reconocido la insuficiencia respiratoria inminente, debe proporcionar apoyo ventilatorio al paciente mediante ventilación con bolsa-válvulamascarilla
o una vía aérea definitiva. Con frecuencia debe realizar intubación endotraqueal, a menos que la causa de las quejas respiratorias del paciente pueda revertirse con facilidad. La urgencia de la situación evitará que usted realice una evaluación más detallada del paciente. En situaciones de menor urgencia puede tratarse con técnicas menos invasoras, como CPAP.
Evaluación secundaria
Una vez que se han atendido las principales preocupaciones de la obstrucción de la vía aérea y la insuficiencia respiratoria, junto con la evaluación de la circulación, debe obtener los antecedentes y realizarse la exploración física enfocándose en identificar las causas inmediatamente tratables de la disnea.
Al evaluar al paciente con disnea, obtenga los antecedentes con los puntos SAMPLE (signos y síntomas, alergias, medicamentos, padecimientos previos, cuándo fue la última comida y eventos previos a la enfermedad). Utilice la nemotecnia OPQRST (Inicio, Provocado por Calidad, Irradiación, Severidad y Tiempo) para ayudarle a obtener una información más completa sobre las quejas principales del paciente:
1. Inicio
— ¿La falta de aliento se desarrolló de forma gradual o repentina? Un inicio repentino es típico de trastornos como obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño, anafilaxia, angioedema, asma, neumotórax y embolia pulmonar. Sin embargo, trastornos como EPOC, neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva y varios trastornos neuromusculares se asocian con un inicio gradual de la disnea.
— ¿La falta de aliento se desarrolló de forma gradual o repentina? Un inicio repentino es típico de trastornos como obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño, anafilaxia, angioedema, asma, neumotórax y embolia pulmonar. Sin embargo, trastornos como EPOC, neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva y varios trastornos neuromusculares se asocian con un inicio gradual de la disnea.
2. Provocado por
— ¿Qué mejora sus síntomas? ¿Qué los empeora? Los pacientes con EPOC informan mejoría de sus síntomas después de toser. Los síntomas que mejoran en posición erguida sugieren una causa cardiaca de la disnea. La actividad empeora la disnea en pacientes con enfermedad cardiaca y respiratoria subyacente.
— ¿Qué mejora sus síntomas? ¿Qué los empeora? Los pacientes con EPOC informan mejoría de sus síntomas después de toser. Los síntomas que mejoran en posición erguida sugieren una causa cardiaca de la disnea. La actividad empeora la disnea en pacientes con enfermedad cardiaca y respiratoria subyacente.
3. Calidad
— ¿Puede describir su dificultad respiratoria? ¿Se presenta otra molestia adicional con ella? ¿Cómo es esta molestia? Los pacientes con asma pueden describir opresión en el pecho. Los pacientes con derrame pleural, neumotórax o embolia pulmonar pueden informar dolor pleurítico penetrante e intenso. Los pacientes con un problema cardiaco pueden describir un dolor torácico urente, aplastante y opresivo.
— ¿Puede describir su dificultad respiratoria? ¿Se presenta otra molestia adicional con ella? ¿Cómo es esta molestia? Los pacientes con asma pueden describir opresión en el pecho. Los pacientes con derrame pleural, neumotórax o embolia pulmonar pueden informar dolor pleurítico penetrante e intenso. Los pacientes con un problema cardiaco pueden describir un dolor torácico urente, aplastante y opresivo.
4. Irradiación
— Si siente dolor, ¿se transmite a otro sitio? Los pacientes con un problema cardiaco subyacente pueden describir dolor que irradia a la espalda, mandíbula, cuello o brazos.
— Si siente dolor, ¿se transmite a otro sitio? Los pacientes con un problema cardiaco subyacente pueden describir dolor que irradia a la espalda, mandíbula, cuello o brazos.
5. Severidad
— ¿Cómo ha interferido su problema respiratorio con sus actividades normales? Los pacientes con trastornos crónicos como EPOC o insuficiencia cardiaca congestiva deben ser capaces de describir qué tan incapacitantes son sus síntomas en términos de actividades diarias típicas, como subir escaleras o caminar cierta distancia. Además, el patrón del habla del paciente proporciona ciertas claves sobre la gravedad de la queja. El ser incapaz de hablar en oraciones completas es un signo preocupante.
— ¿Nota dificultades para respirar cuando está sentado o descansando? La disnea en reposo suele indicar un trastorno médico más avanzado. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave tienen síntomas en reposo y un mal pronóstico.
6. Tiempo
— ¿A lo largo de cuánto tiempo se desarrolló su disnea? En general, los pacientes con EPOC que empeora, neumonía, miocardiopatía o insuficiencia cardiaca congestiva describen una progresión gradual de los síntomas. En contraste los pacientes disneicos con asma, embolia pulmonar, neumotórax espontáneo o aspiración de cuerpo extraño informan un inicio repentino de sus quejas.
— ¿Se le ha tratado por un problema similar en el pasado? Los antecedentes médicos del paciente pueden ser un importante eslabón para establecer la causa de la disnea. Esto es particularmente cierto en pacientes con trastornos médicos crónicos, como asma, EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva
o neumonía, que puede ser recurrente. Sin embargo, recuerde que otras causas de disnea pueden complicar un trastorno respiratorio crónico. Por ejemplo, un paciente con EPOC puede desarrollar de repente un neumotórax espontáneo. El paciente asmático puede presentar una recaída de los síntomas debido a neumonía subyacente.
7. Consideraciones adicionales
— ¿Ha notado algún síntoma adicional? Otros datos asociados pueden ayudar a distinguir las causas de disnea. Por ejemplo, fiebre, garganta irritada y dolor a la deglución sugieren una causa infecciosa de la obstrucción de la vía aérea en el paciente que tiene disnea. El dolor torácico y la ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado) y disnea paroxística nocturna [DPN]; despertarse de forma repentina en la noche con problemas para respirar) son más frecuentes en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, en tanto que se aprecian fiebre, tos, dolor torácico pleurítico y producción de
esputo en pacientes con neumonía.
— ¿Ha notado algún síntoma adicional? Otros datos asociados pueden ayudar a distinguir las causas de disnea. Por ejemplo, fiebre, garganta irritada y dolor a la deglución sugieren una causa infecciosa de la obstrucción de la vía aérea en el paciente que tiene disnea. El dolor torácico y la ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado) y disnea paroxística nocturna [DPN]; despertarse de forma repentina en la noche con problemas para respirar) son más frecuentes en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, en tanto que se aprecian fiebre, tos, dolor torácico pleurítico y producción de
esputo en pacientes con neumonía.
— ¿Qué medicamentos están tomando? Los medicamentos actuales pueden ayudar al profesional de atención médica a entender los trastornos médicos subyacentes del paciente. Los diuréticos, ihibidores de la ECA y nitratos suelen usarlos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Los fármacos inhalados y los esteroides suelen tomarlos los asmáticos y los pacientes con EPOC. Otra clave importante es un paciente con una obstrucción de la vía aérea que acaba de iniciar con un medicamento, en cuyo caso la disnea puede tener una causa alérgica. Sin embargo, el clínico debe tener cuidado de no enfocar la situación con una visión en túnel con base en los medicamentos
del paciente o los trastornos médicos previos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
El enfoque de la exploración física es identificar las causas tratables de la falta de aliento de inmediato. Una clave inmediata sobre la gravedad de las quejas respiratorias del paciente es la cantidad de palabras que el paciente puede pronunciar al responder sus preguntas mientras toma los antecedentes. Debe preocuparse por el paciente que debe tomar tiempo para recuperar
el aliento después de unas cuantas palabras. Asimismo, valore la apariencia general del paciente. ¿Hay signos de cianosis? ¿Qué posición adopta el paciente? Los pacientes con disnea grave asumen una posición erguida, inclinándose hacia adelante sobre sus brazos (posición de tripoide). Considere también el tipo de cuerpo del paciente. Una apariencia delgada pero con tórax en tonel y caquéxica (emaciada) indica enfermedad respiratoria obstructiva crónica (enfisema). Es más probable que un individuo alto y delgado haya desarrollado neumotórax espontáneo. Comience la exploración física enfocada con una evaluación de los signos vitales. Los pacientes que sufren de disnea grave tienden a demostrar taquipnea y taquicardia. La bradicardia, bradipnea y apnea son signos más ominosos que
sugieren insuficiencia respiratoria. Es importante registrar la temperatura del paciente porque puede indicar una causa infecciosa de la disnea, como neumonía, epiglotitis o crup. Además, los pacientes con embolia pulmonar e infarto agudo de miocardio pueden tener fiebre de grado bajo.
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