-TRANSPORTES DE CUIDADOS CRITICOS-

El transporte sanitario tradicionalmente se suele clasificar como primario o secundario. El primario, suele ser el que se realiza a nivel extrahospitalario, desde el lugar donde se produce la emergencia, causada por accidente o proceso médico agudo, hasta el centro sanitario. El secundario o transporte interhospitalario, es el que se realiza desde un hospital o centro sanitario hasta otro, habitualmente para proporcionar a los pacientes un mayor nivel de servicios que en el hospital remitente, ya sea en medios terapéuticos o diagnósticos. El transporte interhospitalario de cuidados críticos (TICC), tiene como objetivo extender las capacidades de las unidades de cuidados intensivos (UCI) de los hospitales regionales, a aquellos pacientes ingresados en hospitales comarcales que no disponen de UCI, o que requieren mayor nivel asistencial del que disponen en su hospital.

En los últimos años se han desarrollado de manera extraordinaria todas las formas de TICC, tanto en medio terrestre como aéreo o marítimo. La regionalización de la asistencia, la disponibilidad de determinados servicios especializados, entre ellos cuidados intensivos, o factores geográficos como dispersión de la población, han determinado la necesidad de contar con equipos o sistemas de transporte interhospitalarios que permitan trasladar a pacientes en estado crítico con las mayores garantías posibles de seguridad. Esta necesidad, ha originado un gran número de trabajos y publicaciones en libros y revistas médicas en las que se abordan y evaluan todos los aspectos relacionados con la medicina de transporte, con el objetivo final de disponer de los conocimientos necesarios para mantener durante el mismo, similares medidas de monitorización y soporte terapeúticos que se administran en la propia UCI y conseguir un traslado seguro y sin riesgos para los pacientes

-UN POCO DE HISTORIA-

Históricamente, los sistemas de transporte médico tienen sus orígenes en acciones militares, y hay que remontarse al siglo I a. d. C. para encontrar el primer sistema de transporte sanitario empleado por los romanos para evacuar a sus heridos en el campo de batalla. Hay referencias de evacuaciones sanitarias durante las cruzadas (siglo XI), donde los caballeros de San Juan prestaban auxilio a los heridos en los campos de batalla. En España, es la reina Isabel la Católica, quien en 1447 crea las primeras ambulancias y hospitales de campaña. Durante las epidemias que devastaron Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI, el transporte de los enfermos desempeñó un papel fundamental en su control. En 1792, Larrey, cirujano jefe de Napoleón creó las ambulancias volantes para evacuar rápidamente a los heridos de campaña, utilizándolas ampliamente en la campaña de Egipto. Posteriormente destaca por su importancia la creación de La Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de Solferino. El primer transporte aéreo conocido ocurre en 1870 durante la guerra Franco-Prusiana, donde un total de 160 heridos, soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos. Más tarde en 1917 se empiezan a crear las primeras ambulancias aéreas, y durante la Primera Guerra Mundial el ejercito serbio utilizó aeroplanos para evacuar a los heridos.

El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene lugar en las guerras de Corea y Vietnam, donde el transporte sanitario en helicóptero jugó un papel importante, teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los programas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Europa, los sistemas de transporte civiles se desarrollaron en los años 50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al traslado de pacientes que requerían soporte ventilatorio hasta los hospitales regionales.

Hoy en día casi todos los países de Europa Occidental, Norteamérica y otros países desarrollados, cuentan con sistemas de emergencias médicas, ya sean de titularidad pública (a veces benéfica) o privada, que se encargan de realizar tanto transporte primario como secundario. En España desde 1980 se ha ido progresivamente incorporando la filosofía del transporte de pacientes críticos realizada por equipos especializados, después de décadas en las que el transporte sanitario tanto primario como secundario, era realizado por voluntarios sin formación específica alguna . Actualmente, casi todas las Comunidades Autónomas disponen de servicios de emergencias (SAMUR, 061, etc.). De entre ellas la Comunidad Autónoma Andaluza, que desde 1992, año en el que el Servicio Andaluz de Salud crea el sistema de emergencias 061, dispone de un sistema de emergencias médicas, el cual realiza tanto transporte primario como secundario, ya sea en ambulancias tipo unidad de cuidados intensivos móviles (UCI-movil), como en helicópteros, con personal entrenado y especializado en asistencia prehospitalaria y transporte de pacientes críticos. De igual forma, son muchos los hospitales generales que han organizado sus propios equipos de transporte, fundamentalmente terrestres, para satisfacer sus necesidades de transporte interhospitalario hacia los Centros de referencia.

-CLASIFICANDO EL TIPO DE TRASLADO-

A la hora de elegir un tipo de transporte u otro hay que tener en cuenta varios aspectos, uno de ellos es el estado del paciente: 

a) Crítico: con riesgo potencial para la vida de forma inmediata por compromiso de sus funciones vitales respiratoria, cardíaca y neurológica. 

b) Grave: con proceso patológico que no entraña riesgo vital pero produce una disfunción orgánica importante con riesgo de secuelas. 

c) No grave: con proceso patológico que no entraña riesgo vital ni produce insuficiencia orgánica importante. 

Otro aspecto a tener en cuenta es la urgencia con la que el paciente necesita el traslado:

a) Emergencia: se pone en marcha en el mismo momento en que se detecta el problema médico, debe realizarse sin demora y con prioridad absoluta por el riesgo que supone para el paciente un retraso en el diagnóstico o tratamiento que debe recibir. 

b) Urgente: se realizan por aquellas patologías que entrañan riesgo vital o de disfunción orgánica grave para el paciente, pero su tratamiento se puede iniciar en el hospital de origen, por lo que el traslado se puede demorar unas horas. 

c) Demorables: se realizan con pacientes clínicamente estables que se envían a otros hospitales para proseguir su tratamiento o realizar pruebas diagnósticas. Abarca a los pacientes que se devuelven a sus hospitales emisores para continuar el tratamiento iniciado en el de referencia y los enfermos que se trasladan a otros centros por razones familiares o geográficas. 

El medio de transporte a utilizar se elegirá de entre tres modalidades y según una serie de factores que pasamos a comentar a continuación. Cuando se organiza un sistema o un equipo de transporte secundario es necesario conocer y planificar detalladamente los elementos que van a intervenir en el mismo. Es imprescindible conocer las distancias a recorrer, el estado de las carreteras que van a ser utilizadas, tiempos de transportes, y fundamentalmente qué tipo y cuántos pacientes son los que van a ser trasladados. Aunque no existen reglas definidas, se considera que debe existir una ambulancia para transporte asistido por cada 200.000 habitantes. La elección del vehículo dependerá de las opciones disponibles en cada hospital o centro de coordinación de urgencias. Los traslados de corta distancia (menos de 150 km.) se consideran que pueden ser realizados eficazmente por ambulancias terrestres, mientras que para recorridos de mayor extensión puede estar justificado el empleo de transporte aéreo, especialmente helicópteros (menos de 300 km), o aviones cuando la distancia es importante. El transporte terrestre es el más extendido debido a su accesibilidad, operatividad, y a la capacidad de acoger a todo tipo de pacientes independientemente de su tamaño físico, tipo de patología y soporte terapéutico que necesiten durante el traslado. Es más económico, se puede proporcionar un servicio puerta a puerta, el paciente ingresa directamente en el lugar de recepción, no requiere un área especial para estacionarse ni para transferir al paciente a otro vehículo, no está muy limitado por las inclemencias del tiempo, pueden llevar al paciente al hospital más cercano en caso de agravamiento de su estado y en caso de emergencia se puede detener el vehículo. Por el contrario, el transporte aéreo tiene a su favor la mayor velocidad y la capacidad de volar desde un punto hasta otro directamente lo cual acorta las distancias y el tiempo de traslado. El transporte en helicóptero, puede a veces por las características físicas del aparato, estar limitado para pacientes de talla alta, y debido a la escasa capacidad de maniobra de que se dispone en su interior, a pacientes que necesiten gran soporte terapéutico (respirador, varias bombas de infusión, aspirador, métodos de tracción, etc.). En ambos medios, tanto el equipo humano como el material que emplean pueden tener la misma configuración, aunque habitualmente el personal que trabaja en transporte aéreo suele estar más entrenado y especializado en transporte de pacientes críticos.

Una vez sopesados estos factores, el medio de transporte elegido podrá ser: 

1. Terrestre: ambulancias, no asistenciales, destinadas al transporte de enfermos en camilla sin necesidad de asistencia en ruta; asistenciales, acondicionadas para permitir asistencia técnico-sanitaria en ruta. Estas últimas pueden ir sin personal facultativo o medicalizables (no asistidas), pero con personal entrenado (enfermeros) para administrar soporte vital básico, y medicalizadas (asistidas) o uvi móvil, dotada con personal facultativo y de enfermería capaz de proveer soporte vital avanzado. 

2. Aéreo: helicóptero y avión sanitario. 

3. Marítimo: embarcación rápida, barco hospital.

-YA EN EL TRASLADO-

Una tarea fundamental es la de mantener el vehículo en óptimas condiciones de funcionamiento, dotación y limpieza. La revisión previa al traslado, realizada conjuntamente por el equipo responsable (médico, enfermera y conductor), familiariza a éste con el equipamiento y evita la improvisación durante el trayecto. La revisión debe ser rigurosa, e incluir tanto los aspectos asistenciales como los del propio funcionamiento del vehículo. Para realizarla es conveniente disponer de hojas de revisión. Una de ellas, debe ser cumplimentada por el conductor, y recogerá aspectos tales como los niveles de líquidos y gases (carburante, aceite, baterías, frenos, dirección, oxígeno, etc.), funcionamiento de los sistemas de iluminación (gálibos, interior, antiniebla, etc.), comunicaciones (emisora, teléfono móvil, sirena, megafonía, etc.), estado de los neumáticos, aire acondicionado, calefacción, kilometraje y limpieza (interior y exterior). La revisión de la cabina asistencial es responsabilidad del médico y enfermero, y debe cumplimentarse en una hoja especialmente diseñada para ello. Para que cumpla su función, debe diseñarse de forma que sea necesario un examen exhaustivo, especialmente del equipo de soporte vital avanzado. Una buena revisión previa de la ambulancia garantiza unos márgenes de seguridad adecuados durante la realización del traslado. Una vez recibida la comunicación formal del traslado, el equipo debe contactar con el personal responsable del paciente, recibir información sobre el mismo, conocer el hospital de destino y confirmar la disponibilidad de cama (activación). En todo traslado de un paciente en estado crítico, el transporte no se debe improvisar, y debe seguir la regla de la estabilización previa, siguiendo un orden de prioridades y manteniendo en su entorno todas las precauciones necesarias para garantizar su equilibrio durante todas sus fases. El propio estado del paciente, su evolución y la necesidad inmediata o no de tratamiento especializado determinan el tipo de medidas de estabilización que se deben aplicar, así como el tiempo a emplear en realizarlas. Como norma general ante pacientes críticos, aquellas medidas de soporte que puedan ser realizadas en la ambulancia, no deben retrasar la evacuación. Dividiremos la estabilización en tres etapas: 1) Valoración general, 2) Valoración detallada y 3) Preparación. En la valoración general se trata de conocer el estado general del paciente, patología que presenta y el soporte asistencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y prever las necesidades de monitorización e intervención durante el trayecto. Para la valoración detallada y preparación, se necesita el contacto con el personal médico y de enfermería responsables del paciente quienes informarán del estado clínico del mismo, tratamiento que realiza, y últimos controles de constantes vitales y analíticos. Se registrarán los parámetros de ventilación si el paciente necesita ventilación mecánica (volumen tidal, volumen minuto, FIO2 , PEEP, frecuencia respiratoria), se comprobará la fijación del tubo endotraqueal para evitar una extubación accidental y la presión del neumotaponamiento, la saturación arterial de oxígeno si se dispone de pulsioximetría, y si es necesario disponer de aspirador. Se revisarán las medidas de soporte circulatorio, vías canalizadas, tipos de catéteres (arterial, presión. etc.), así como qué fluidoterapia se está administrando. En las canalizaciones periféricas es preferible la fijación con venda a la oclusión con apósito simple por motivos de seguridad durante la movilización Para la administración de fluidos es preferible utilizar envases de material plástico ya que facilitan la perfusión a flujo elevado mediante compresión, son más manejables, producen menos ruidos en su almacenamiento en la ambulancia y no producen daño en caso de caída accidental sobre el enfermo. Se mantendrán las drogas que reciba el paciente siendo recomendable utilizar bombas de infusión. Se completa la valoración con el examen del estado neurológico y si tiene necesidad de sedación. Se revisarán los drenajes, sondas vesical y nasogástrica, fijándolas para evitar su pérdida durante el traslado. Se sustituirán las bolsas recolectoras de orina y contenido gástricos por otras limpias para facilitar la medición durante el traslado. La sonda vesical debe fijarse a la pierna para evitar tracciones. En la camilla se colocará la bolsa entre las piernas del enfermo, y en la ambulancia a caída libre con su soporte correspondiente. Una vez fijada la camilla en la bancada de la ambulancia, se debe seguir un orden correcto de prioridades para acondicionar al enfermo, y no se debe pasar al siguiente sin tener resuelto el anterior. Se inicia con el soporte ventilatorio, atendiendo la conexión de oxígeno al paciente, ya sea a través de mascarilla o mediante ventilación mecánica, comprobándose el correcto funcionamiento de la administración de oxígeno. Los equipos de perfusión y fluidos se instalarán en los soportes adecuados para ello, verificando su permeabilidad. Durante el tiempo de traslado el paciente debe recibir los mismos cuidados y monitorización que estaba recibiendo en el hospital. El vehículo de traslado, sea del tipo que sea, debe ser considerado como una extensión del área crítica hospitalaria. Como norma general, todos los pacientes críticos deben ser monitorizados electrocardiográficamente, escogiendo una derivación que nos permita apreciar la onda P y donde la amplitud del QRS sea la suficiente para activar de forma correcta el medidor de frecuencia cardíaca, que generalmente coincide con la derivación II. 

El control de la ventilación sólo lo podemos ejercer mediante la observación del enfermo, pulsioximetría y vigilancia continua de las presiones inspiratorias. Los ruidos por las vibraciones del motor dificultan la medición de la tensión arterial tanto por el método manual como con medición automática, por lo que su valoración debe hacerse con prudencia, por lo que es aconsejable que el vehículo se detenga en varias ocasiones en zonas libres de riesgo para otros vehículos y el nuestro y se tomen las constantes vitales del paciente en condiciones óptimas. El equipo de transporte aprovechará para hacer una valoración general del enfermo y si no hay nada que lo contraindique se reiniciará la marcha. Se debe administrar el tratamiento que se haya prescrito y aplicar aquellas medidas o técnicas que sean necesarias para la estabilidad del paciente. Mantendremos durante todo el tiempo el control de las constantes vitales, parámetros de ventilación, inmovilización de fracturas, heridas, drenajes, estado neurológico, etc. Todas las maniobras que se realicen deben ser debidamente registradas en la hoja de traslado. En relación al tipo de conducción que se debe hacer durante el transporte, es necesario hacer algunas consideraciones. Algunos enfermos son especialmente sensibles a las vibraciones del vehículo, como aquellos donde la presión intracraneal pueda estar elevada, por lo que debería cuidarse que la conducción sea lo menos brusca posible. En otras ocasiones, la conducción tendrá que realizarse a mayor velocidad (manteniendo los márgenes adecuados) en función de una necesidad de intervención especializada urgente. Por último hay otro tipo de enfermos ya estabilizados, como los isquémicos que son trasladados para la realización de alguna prueba complementaria, en los que incluso se debería valorar el eludir el uso de sirenas y megafonía. Por todo ésto, es conveniente informar al conductor del tipo de paciente que vamos a trasladar y de la conducción que se requiere. Una vez en el hospital de destino se entregará al personal sanitario que se vaya a responsabilizar del paciente toda la información disponible, documentándoles de todas las medidas establecidas, evolución y complicaciones aparecidas durante el traslado. La transferencia termina cuando el paciente se encuentra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro asume su responsabilidad. La fase de reactivación comienza cuando se ha completado la transferencia del enfermo y se retorna al hospital donde se realizarán tareas de reposición de material, limpieza y acondicionamiento de la ambulancia para estar preparados para un nuevo traslado.

En el caso específico del traslado aéreo en un helicóptero a baja cota o avión presurizado, aunque no existen unas contraindicaciones de transporte específicas, si es necesario tomar unas precauciones básicas: 

1) Prioritario estabilizar la vía aérea. 

2) Monitorizar pulsioximetría y administrar O2 según las necesidades. 

3) Drenar los neumotórax antes de volar.

4) Usar drenajes conectados a bolsa. 

5) Sangre y sueros siempre en envases de plástico. 

6) Control de la tensión con onda de pulso. 

7) Monitorización ecg y constantes. 

8) Vía central o dos periféricas permeables de calibre grueso.

9) Correcta inmovilización del paciente.

-FISIOLOGIA DEL TRANSPORTE-

Los cambios de velocidad durante el transporte, ya sea por aceleración lineal o cambio de velocidad a lo largo de una línea recta (aceleración positiva), o por desaceleración o disminución de la velocidad (aceleración negativa) ocasionan cambios fisiológicos en el organismo durante el transporte. El cuerpo humano sometido a cambios de velocidad desarrolla fuerzas de inercia que dependerán de la intensidad de la aceleración o desaceleración, del sentido de ésta y de la masa corporal, actuando sobre el organismo según la postura que adopte éste en relación al movimiento. Dependiendo de que la aceleración sea positiva o negativa, la sangre se desplazará redistribuyéndose de forma transitoria en sentido caudal o cefálico respectivamente si el paciente se encuentra en decúbito supino y en el sentido de la marcha. Estos desplazamientos son detectados por los sensores orgánicos situados en aurículas, cayado aórtico y senos carotídeos y conducidos por el sistema nervioso, nervio vago y sistema simpático, a los órganos efectores. Los cambios en los líquidos corporales pueden ocasionar efectos peligrosos en pacientes inestables, especialmente en cardiopatas y aquellos con presión intracraneal aumentada. La aceleración positiva de forma brusca, como un arranque, puede causar hipotensión y taquicardia. La desaceleración brusca puede ocasionar aumento de la tensión arterial y de la presión venosa central, bradicardia y modificaciones moderadas de la presión intracraneal. Además la desaceleración brusca por colisión frontal puede ocasionar lesiones por impacto directo o por desplazamiento de vísceras por efecto de la inercia. La importancia de los efectos de la aceleración dependerá del sentido de la misma. En el transporte en ambulancia terrestre, se ha demostrado que la aceleración longitudinal es la de mayor significación, mientras que en el transporte en helicóptero tienen mayor importancia las aceleraciones en sentido transverso y anteroposterior (tórax-espalda). De todas estas consideraciones podemos extraer las siguientes conclusiones: 1) es importante una conducción regular durante el transporte, evitando aceleracionesdesaceleraciones bruscas; 2) en el transporte terrestre el paciente irá en posición supina con la cabeza en el sentido de la dirección de marcha; 3) en helicópteros se adoptará una posición transversal o en sentido contrario a la marcha; 4) se deberá realizar un correcto anclaje de la camilla al vehículo y del paciente a la camilla, utilizando colchón de vacío para inmovilización.

La Cinetosis puede aparecer en pacientes conscientes y en el personal sanitario que realiza el transporte, especialmente durante el traslado a través de carreteras con curvas y en mal estado. La causa principal de cinetosis suele ser una gran sensibilidad a los estímulos en el laberinto del oído interno, incrementada por el movimiento simultáneo en dos o más direcciones. Entre las causas no orgánicas de enfermedad por movimiento se incluyen hipoxia, tensión emocional, olores, calor, etc. Algunos autores recomiendan administrar escopolamina, ciclicina y dimenhidrinato a los pacientes conscientes y a los miembros del equipo de transporte con cinetosis.  

El ruido es otra causa importante de cambios fisiológicos y es lo que más afecta al paciente crítico porque le crea ansiedad y miedo con las consiguientes descargas vegetativas y/o transtornos de la conducta. El ruido durante el traslado en ambulancia puede originarse por el tráfico de las calles y carreteras, material almacenado y electromédico de la ambulancia, y especialmente por las sirenas. El ruido puede asimismo impedir la auscultación del paciente y toma de tensión arterial. A veces puede ser recomendable el uso de cascos auriculares en el paciente pero que al mismo tiempo nos faciliten la comunicación verbal con el mismo.

Con respecto a la temperatura, un cuidadoso control de la misma en el interior de la ambulancia, permitirá evitar las alteraciones fisiológicas que tanto la hipotermia como hipertermia producen en el organismo. La hipotermia, frecuente en el paciente traumatizado expuesto al aire ambiente, puede provocar colapso vascular, escalofríos y tiritona lo que dificulta y de qué manera la canalización de vías venosas, al mismo tiempo que aumentan el consumo de O2 . La hipertermia produce en el organismo aumento de sudoración con vasodilatación periférica y alteraciones metabólicas. El frío puede provocar la cristalización de medicación como el manitol y descargar las baterías de Ni-Cd de algunos aparatos de electromedicina. Las ambulancias actuales suelen disponer de aire acondicionado regulado mediante un termostato que mantiene una temperatura ambiente en un valor preseleccionado, asimismo se disponen de mantas térmicas adecuadas para prevenir cambios de temperatura durante el traslado especialmente en lactantes y ancianos muy sensibles a estas variaciones.

Los efectos del descenso de la presión atmosférica mediados por la altitud son fundamentalmente derivados de la expansión de los gases y los relativos a la disponibilidad del oxígeno. Estos cambios se producen principalmente cuando realizamos un traslado aéreo en un vehículo no presurizado. A medida que la altitud aumenta disminuye la presión parcial de O2 tanto en el alveolo como en el interior de las arterias, y va aumentando la presencia de CO2 , lógicamente estos cambios pueden ser mucho más acentuados en función de la patología que presente el paciente trasladado. Para compensar estos cambios, el organismo responde con un aumento del gasto cardíaco e hiperventilación, situaciones ambas que pueden poner en marcha la desestabilización del paciente. La solución pasa por la modificación de la FiO2 suministrando oxígeno suplementario por los mecanismos convencionales o mediante ventilación mecánica.

Con respecto a los efectos de los cambios de volumenes y la expansion de los gases podremos encontrar que la disminución de la presión con la altura conlleva un aumento de la presión en virtud a la fórmula: presión de los gases = volumen/temperatura. Los cambios volumétricos en nuestro organismo afectan a varios sistemas: 

- Gastrointestinal, agravamiento de íleos, dehiscencias de sutura, ulceraciones de divertículos, aumento de la presión diafragmática por distensión abdominal. 

- Respiratorio, agravamiento de neumotórax por aumento de volumen por lo que deben tratarse antes del transporte, rotura de bullas. 

- Aumento de la presión intracraneal, descenso del nivel de conciencia. - Intensificación de edemas. - Se acentúan las hemorragias intraparenquimatosas. 

- Alteración auditiva. 

- Se modifican las presiones de los elementos de inmovilización como son las férulas, pantalones antishock, balones intratraqueales, por lo que habrá que modificarlos.

Dentro de los parametros que deben revisar, estos son los mas generales sin adentrarnos en especificaciones de los protocolos locales, ya que estos pueden llegar a variar tanto en el equipo y el medicamento que puede o no llevar la unidad de transporte sanitario.

Aun asi si es importante especificar que los traslados de cuidados criticos ya sean en Ambulancia Terrestre, Aerea o Maritima, requieren de un entrenamiento constante y un enfoque responsable para la atención, estabilización y atención del paciente.

Dartmouth-Hitchcock tiene un programa de transporte de cuidados criticos llamado DHART, Dartmouth-Hitchcock Advanced Response Team o Equipo de respuesta avanzada de Darmouth-Hitchcok por sus siglas en ingles, en el siguiente video, podemos darnos una idea de lo que es y lo que implica el transporte de cuidados críticos.

Gracias.